PBMは批判にさらされているが、政治的圧力にもかかわらず改革は依然として達成できていない

連邦取引委員会のリナ・カーン委員長が今週任期を終える中、彼女の代理店は薬局福利厚生管理業界を批判する6か月ぶりの2回目の報告書を発表した。具体的には、FTCは、PBMが専門ジェネリック医薬品の価格をしばしば取得コストをはるかに超えて値上げし、その払い戻しを提携薬局に誘導していると非難した。カーン氏は、この行為が医薬品コストの上昇と患者の自己負担額の増加につながっていると述べた。さらに、トランプ次期大統領は最近、次期大統領の発言を繰り返した。 批判 PBMを「とんでもなく金持ち」と呼び、処方薬の価格を吊り上げた責任は仲介業者にあると非難した。しかし、 医薬品価格改革を盛り込んでいない 超党派の支持にもかかわらず、年末の継続決議にPBMが関与することは、2025年の議員間の政治的亀裂と行き詰まり打開の困難の兆候かもしれない。

ほとんどの素人にとって、PBM という頭字語は何の意味も持ちません。しかし、PBM は、複雑で不透明なことが多い米国の医薬品流通チェーンの中心で重要な仲介者として機能しています。ほとんどのアメリカ人の処方薬給付金（保険の医薬品医療に関わる部分）は、PBM によって管理されています。実際、PBM は、処方薬へのアクセスに関する条件を交渉します。 約2億7,500万人のアメリカ人。

最近の一連の合併と買収を経て、主要な PBM は現在、医療保険会社、薬局、医療提供者サービスを含む医療巨大企業の一部となっています。米国の処方薬市場の 80% を支配する 3 大 PBM は、OptumRx、Express Scripts、CVS Caremark です。彼らのせいで サイズ そして、垂直統合によって医薬品サプライチェーン内の複数の事業体が 1 つの複合企業体にまとめられるようになったことで、PBM は患者がどの医薬品をどの価格で入手できるか、患者がどこでそれらの医薬品にアクセスできるかについてかなりの制御を持っています。

FTC 分析 3大PBMが監督するメディケアの外来薬局給付金（パートD）の市販医療プランと処方薬プランの加入者に調剤された51の特殊ジェネリック医薬品のうち、3大PBMが監督しているデータは、2017年から2022年にかけてPBMが推定取得コストを超えて価格を値上げしたことを示唆している、全国平均医薬品取得コストによって測定されます。これにより 73 億ドル以上の収益が生まれました。さらに、PBM は、提携していない薬局に支払う金額よりも高い料金で提携薬局に払い戻しを行っていました。

高いマークアップ率は、HIV、肝炎、がん、多発性硬化症、その他の疾患分野の医薬品に適用されます。高額な値上げがあった医薬品には、慢性骨髄性白血病の治療に使用されるジェネリック医薬品（商品名グリベック）のイマチニブや、HIV患者に処方されるラミブジン（商品名エピビル）などが含まれる。

さらに、PBM3社は、調査対象となっている特殊医薬品について、スプレッドプライシング（薬局や調剤薬局に支払う薬代よりも多くの金額を医療保険や雇用主に請求する慣行）から、調査期間中にさらに14億ドルを獲得した。

同庁は職員が報告書を公表することを５対０で許可した。これにはカーン氏のアンドリュー・ファーガソン氏も含まれる。 指定された代替品 トランプ政権下で。

2 つの FTC 報告書は、 問い合わせ 2022 年 6 月に開始されました。別の暫定期間で 報告 昨年の夏に発行された、代理店 主張した PBM は独立系薬局に対して不当な影響力を及ぼすものであり、 容疑者 3大PBMは「より高価な薬を使用するよう患者を誘導するために交渉戦術を用いた」という。

政策議論の焦点は、定価の引き上げにおけるリベートの役割、ひいては患者の費用負担であった。リベートは、市場シェアをフォーミュラリーの優先製品に移すことと引き換えに、製薬メーカーから PBM に支払われるものです。患者がリベートのある医薬品の処方箋を記入すると、製薬会社は契約に定められた条件に従って、ある金額を PBM に送金します。その後、PBM はリベートの一部を患者のプランスポンサーに渡しますが、一部は利益として保持されます。

製薬メーカーの観点から見ると、リベートは製品の市場シェアを拡大または維持する方法として機能する可能性があります。したがって、PBM は、特定の薬剤が十分な量を確実に摂取できるようにするために、多くのことを行うことができます。この目的のための主なツールはフォーミュラリー管理であり、具体的にはリベート対象の製品をフォーミュラリーの優先順位の高い場所に配置します。リベートは、優先順位を与えられている PBM と医薬品メーカーに相互に利益をもたらすことができます。さらに、リベートは、PBM が業務を行う医療保険、雇用主、その他の顧客の純コストを削減することにより、受益者保険料の増加を緩和するのに役立ちます。

しかし、リベートは PBM、医療保険制度、雇用主の財政を助けるかもしれないが、患者にとっては直接的なプラスの効果はない。薬局のカウンターで患者に直接渡されることはありません。さらに、患者の自己負担額は定価の割合に基づいて計算されることが多く、正味価格よりも大幅に高くなることがよくあります。

それにもかかわらず、PBM指導者らは、仲介業者は雇用主や医療保険の要請を受けて製薬メーカーと交渉し、医療保険や雇用主に代わって薬局の福利厚生を管理することで正味の処方薬コストを下げるために働いているため、仲介業者の役割が不可欠であると述べている。 UnitedHealthのOptumRx氏はこう語った。 運 これは契約した企業だけに伝わったわけではないということです。また、対象となる患者の自己負担額を 13 億ドル節約することにもつながりました。

さらに、PBM業界団体であるPharmaceutical Care Management Associationは、他の薬局よりも安価であるとして、PBMによる自社の専門薬局の利用を擁護している。

最後に責めるのは、 製薬産業 高額な薬剤費に対する対応は、歴史的に PBM の主力防御策であった。夏に発行されたFTC報告書に対する反論の中で、PCMAは 批判された 同委員会の分析は「PBMや処方薬市場についての、事実に基づいた決定的な評価には程遠い」としている。

PBMは、患者の自己負担額の引き上げや医療費の圧迫に役割を果たしているとして、行政府、議会、FTC、メディアを含む多くの団体から連邦レベルで6年以上ほぼ継続的に圧力を受けている。独立した薬局。これまでのところ、厳しい監視とその後の議論は、PBMを抑制するための具体的な行動にはあまりつながっていない。トランプ氏は頻繁にPBMを批判し、 大統領令 それらを抑制するために、彼の最初の任期中にFTC 許可された統合 2010年代後半に業界で起こると予想されています。そして、トランプ大統領のホワイトハウスでの反PBMのレトリックにもかかわらず、ビジネス慣行を変える実質的なことは実質的に何も行われなかった。

しかし、議会の法案が超党派であることや、改革は目前にあるというトランプ大統領の更なる発言を考慮すると、おそらく今は状況が変わるだろう。例えば、 超党派の法律 12月に導入されました バー PBM を所有する企業や薬局事業も所有する医療保険会社。しかし、私たちは長い間この惰性の立場にありました。即時PBM改革につながるはずだった法案が昨年末の継続決議から削除されたという事実は、一部の議員が政策変更を優先することに消極的であることを示している。これらの改革には、PBMの収益とメディケアの医薬品の定価とのリンクの解除、PBMが患者をより高価な医薬品に誘導する可能性があるリベートのインセンティブの抑制、薬価設定に関してPBMがメディケアに報告することを義務付ける透明性要件などが含まれるはずだった。これらの項目が個別の法案として可決されるかどうかはまだ分からない。