マーティン・マッケイド/BBC過去5年間にNHSトラストで少なくとも56人の乳児と2人の母親の死亡が防げた可能性があることをBBCが明らかにした。
リーズ教育病院（LTH）NHSトラストにある2つの産科病棟は、英国の医療規制当局によって「良好」と評価されているが、2人の内部告発者がBBCに対し、これらの病棟は安全ではないと考えていると語った。
別のデータによると、リーズは英国で最も新生児死亡率が高い。
遺族らは、ほとんどの死亡事件が発生した時期の同トラストの最高経営責任者が現在、規制当局を主導していることを懸念しており、これがLTHトラストの捜査における独立性に影響を与える可能性があると述べている。
同信託は声明でBBCに対し、リーズでの出産の大部分は安全であり、幸いにも母子の死亡は非常にまれであったと述べた。
また、リーズは英国にある「数少ない専門センター」の一つであるため、複雑な症状を抱える乳児のケアをより多く行っていると付け加えた。
トラストの産科病棟はリーズ総合病院とセント ジェームス大学病院にあります。
マーティン・マッケイド/BBC家族らは、トラストにおける「チェックボックス」と「様子見」の文化に加え、思いやりのあるケアが欠如していると語った。
これは、2023年にこの2つの施設で働いていた内部告発者のリサ・エリオット氏も同様の意見だ。彼女は、そのケアを「ひどい」と表現し、患者の声に耳を傾けなかった点を強調した。 「そのときに災害が起こりますが、その多くは回避できるのです」と彼女は言う。
遺族らは、問題を特定し教訓を確実に得るために、LTHトラストに対する独立した調査を求めている。彼らはまた、標準的なケアに対する懸念が広がっているため、イングランド全土で産科の安全性を向上させるために、裁判官主導の独立した公開調査を望んでいる。
マーティン・マッケイド/BBCBBCは情報公開請求を通じて、予防可能な乳児の死亡を示すデータを同トラストから入手した。
これにより、2019年1月から2024年7月までに少なくとも56件の症例があり、その内訳は死産27件、新生児死亡29件（生後28日以内の死亡）であることが明らかになった。
それぞれのケースにおいて、信頼審査グループは、乳児の転帰に変化をもたらした可能性があると考えられるケア上の問題を特定した。
トラスト主導のレビューは、トラストで働いていない人々も定期的に含まれる学際的なチームによって実施されました。
同信託はまた、同時期に予防可能な可能性のある妊産婦死亡を2件記録した。
58人の死亡者について個人的な詳細は明らかにされていないため、私たちが話を聞いた家族がその中に含まれているかどうかは分からない。
同トラストが調査した死亡者の中には、先天性異常のある乳児や、出生後に専門的なケアが必要なために他の施設から移送された新生児や母親も含まれていた。
同信託は、回避可能であると記録した新生児死亡の数は「非常に少ない」と述べた。
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MBRRACE-UKの最新報告書によると、2022年の英国でLTHの新生児死亡率は最も高く、出生1,000人当たり4.46人だった。同報告書は死産と新生児死亡を調査しているが、これらのいずれかが潜在的に予防可能かどうかは分析していない。
昨年7月に公開されたこのデータのBBC分析によると、これは2017年の出生1,000人当たり3.30人から増加している。
2022 年の LTH の数字は、同等の NHS 信託の平均金利より 70% 高いです。
MBRRACE-UK は、リーズを他の 25 の信託とグループ化し、同様のレベルのケアを提供しているとしている。具体的には、全員がレベル3（最高レベル）の新生児集中治療室を備え、新生児手術を行っている。このグループは複雑で、さまざまな専門分野があります。
LTHはBBCに対し、この地域では複雑な妊娠と出産の数が増加しており、その中には重度の心臓疾患を持って生まれる赤ちゃんの増加も含まれており、新生児死亡率の増加につながっていると語った。
ウィンザー・ラム一家フィオナ・ウィンザー・ラムさんとダン・ラムさんの第一子アリオナ・グレースは、2020年1月にリーズ総合病院で生後27分で死亡した。
破水後のフィオナさんの入院が遅れ、分娩中のアリオナさんの心拍数に対する懸念が高まる助産師らの対応も遅れていた。
2023年の検死調査で、「アリオナの死に直接寄与した最も基本的な性質の重大な失敗が多数あった」ことが判明した。
「リーズさんたちは教訓を得た、二度と同じようなことは起こらないと言う。しかし、同じような理由で赤ちゃんが亡くなったり重傷を負ったりし続けている」とダン氏は言う。
Facebookグループを立ち上げて他の親を亡くした人々とつながった夫妻は、影響を受ける人はもっとたくさんいると信じている。
フィオナとダンはまた、他にも予防可能な乳児の死亡があったにもかかわらず、規制当局であるケア品質委員会（CQC）が信頼を問うことに失敗したと信じている。
CQC は英国の医療および成人向け社会的ケア全体のサービスの質を検査しており、安全なケアを提供しない医療提供者を訴追することができます。
夫妻は2020年11月に初めて安全性への懸念を団体に訴えた。規制当局は目的に適さないと主張している。
彼らはLTHトラストに対して法的措置を講じているが、CQCがケアの不手際で同社を訴追することも望んでいる。
フィオナとダンは、リーズに対する将来のCQC調査が、規制当局を担当するトラストの元最高経営責任者と独立して行われる可能性はないと考えている。
ジュリアン・ハートレー卿は2023年1月までの10年間信託を率い、アリオナが亡くなったときもそのポストにいた。彼は 2024 年 12 月に CQC を引き継ぎました。
「大きな利益相反が存在します」とダンは言います。
私たちはCQCとサー・ジュリアンにコメントを求めたが、規制当局は両者を代表して返答し、CQCは独立しており、「利益相反を管理するための強固な方針を定めている」と述べた。
現在、リーズの産科サービスに対する刑事捜査は行われていないが、家族と連絡を取り、今後の法的措置に向けた証拠を得るために4件の事件を捜査しているとしている。
家族写真遺族の中には、昨年2月に第一子が生まれる予定だったアマルジット・カウルさんとマンディップ・シン・マタルーさんもいる。
アマルジットさんは妊娠 32 週目だったとき、激しい腹痛を訴えて 24 時間以内に 2 回リーズ総合病院の産科を訪れました。彼女は、胴体の靱帯痛を経験していると言われ、そのたびにパラセタモールを投与されて帰宅させられたと語った。
数日後、アマルジットさんは緊急手術を受けたが、まさに彼女が痛みを感じていたと述べた場所に大量の血栓が見つかったという。
彼女の娘アシーズは、2024 年 1 月 6 日に死産しました。夫婦は、母親がもっと早く家に送られていなかったら、彼女は生き残っていただろうと信じています。
「今年は私の人生で最も困難な年でした」とアマルジットは言う。
アマルジットのケアの信頼によって主導されたレビューでは、赤ちゃんの転帰に違いをもたらした可能性があると考えられる問題が特定されました。
MBRRACE-UKの英国の最新統計によると、黒人の母親は白人の母親に比べて死亡する可能性が約3倍高く（産科10万人あたり35.1人）、アジア人女性はほぼ2倍（出産10万人あたり20.16人）いる。
昨年、LTH で登録可能な出生のうち 15.7% がアジア人、11.8% が黒人でした。
アマルジットさんは、インド人の民族性を理由に、自分とは違う扱いを受けたと信じている。
最初の訪問中に、白人女性が痛みのため「好きなだけ滞在してもいいよ」と助産師に言われたのを聞いたが、アマルジットさんは帰宅させられたと彼女は言う。
「私と彼女の唯一の違いは、私の肌の色でした」と彼女は言います。 「でも、痛すぎて動けなかった。」
同信託によるアマルジットさんのケアの見直しでは、「制度上の人種差別に対する懸念は真剣に受け止められている」とされ、上級管理職に報告された。
マーティン・マッケイド/BBC2人の内部告発者は、両方の施設で働いていた際の危険なケアについて説明した。
現在リーズに勤務している経験豊富な臨床スタッフの一人は匿名を条件に、このサービスは慢性的な人員不足で「完全に破綻しており」、その影響で「女性と乳児は私たちが受けたいケアを受けられない」と語った。 。
こうした懸念は、元臨時スタッフのリサ・エリオットさんも同様の意見を持っている。彼女は、2023年にマタニティ・サポート・ワーカーとして約40シフト働いたときに、ケアの「混乱」を目の当たりにしたと語る。彼女は、共感の欠如を示すスタッフによる患者への「失礼な」扱いを目撃したと述べた。
2020年に病院で交代勤務を始めたというリサさんは、2024年にCQC検査に立ち会ったが、産科サービスが「良い」と評価されるべきだとは考えていないという。彼女は、当時スタッフの態度について懸念を示したが、それらは「適切に考慮されなかった」と述べた。
リーズ教育病院の最高責任者フィル・ウッド教授はBBCに対し、同病院は否定的な経験を共有した女性と家族に謝罪したいと述べた。
同氏は、「最も貧しい赤ちゃん」をケアする専門センターとしての同センターの地位を強調し、LTHによるMBBRACE-UK新生児死亡率データを他の病院と比較することは「同じ専門分野であっても困難を伴い、誤解を招く」と付け加えた。
CQCの医療部門暫定主任検査官であるクリス・ジキティ氏は、LTHの産科サービスはこれまで、そして今後も厳重な監視の対象であると述べた。
同氏は、「家族から提起された懸念と、継続的な監視を通じて特定されたリスクに対応して」先月、2つの病院の産科サービスを検査したと付け加えた。
その検査結果は間もなく発表される予定です。
保健社会福祉省の報道官は、政府は女性と乳児が「安全で個別化された心のこもったケア」を受けられるよう、最近の調査から教訓を学ぶ決意だと述べた。
彼らはさらに、「私たちは産科ケアに失敗している信託が迅速に改善できるよう支援し、英国NHSと緊密に協力して、さらに数千人の助産師を訓練して、妊娠中およびその後も女性をサポートするつもりです。」と付け加えた。
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