臨床推論を教えることは医学教育の重要な要素です [20, 21]。この原稿は、治療意思決定 (TDM) を教えるための構造化されたカリキュラムを示しています。このスキルは、医学部での体系的な指導から省略されることが多く、通常は臨床教師に実習中のモデルとして任されています。 [9]。この TDM コースを 3 つの学生コホートに実施した後、コースの教育戦略に対する学生の満足度が高く、TDM に関連するさまざまな領域の重要性が高く認識されていると報告しています。 [2] そして、これらの領域を臨床現場で使用する際の自己効力感が大幅に向上します。コース終了後 1 年と 2 年が経過しても、学生は引き続きこれらの領域の重要性を重視していましたが、それらを実践に組み込む際の自己効力感は時間の経過とともに低下しました。
多くの研究では臨床医がどのように治療上の決定を下すかを調査していますが、 [22] このカリキュラムは、医学生に複雑な TDM を訓練するための包括的な教育アプローチを独自に提供します。医学生や薬学生向けの教育研究のほとんどは、主に適切な処方の実践に焦点を当てています。 [11, 13, 14, 23,24,25,26,27] しかし、適切な処方が重要である一方で、患者ケアには多くの場合、栄養および行動に関するカウンセリング、手術、侵襲的および非侵襲的処置、その他の代替治療法を含む非薬理学的介入が必要です。治療的推論は、医学教育において重要かつ一般的な要素として認識されています [9]。このギャップに対処するには、この原稿で詳述されているような包括的な TDM コースを体系的に設計し、医療カリキュラムに統合する必要があります。研究では診療時間と処方ミスの減少の間に明確な相関関係がないことが示されているため、臨床曝露の増加だけでは不十分です。 [28]。したがって、この教育的ニーズを満たすためには、的を絞ったコースが不可欠です。
このコースでは、いくつかの重要なイノベーションを紹介します。まず、実践的学習と理論的学習を順番ではなく同時に統合するコンテキスト学習アプローチを採用し、臨床集中学期に戦略的に組み込まれており、学習と応用が分離されています。 [16]。このアプローチは、文脈学習により生徒が知識を思い出しやすくする方法で知識を保持できるため、効果が高まります。 [16]。さらに、このコースには自己学習モジュールと問題ベースの学習セミナーが組み込まれており、従来の方法よりも効果的に TDM スキルを向上させることが示されています。 [29]。自己指導モジュールは、学生が新しい内容を学習できるようにガイドし、それを個別の課題や小グループのセミナーに適用します。グループワークをサポートするオンライン プラットフォームも TDM 学習の効果的なツールです [30]。
このコースには、経験豊富な医師によるセミナーやシンポジウムもあり、薬理学的療法と介入療法の両方をカバーすることで治療上の推論を強化するための推奨戦略です。 [6]。学生たちは、実践やシミュレーションで臨床推論を共有したさまざまな専門分野の医師との交流やディスカッションを高く評価しました。最後に、このコースでは TDM に関する包括的なトピックを取り上げました。 [1] 利用可能なすべての治療オプションが含まれており、学生たちは修了後 2 年間もそのオプションを高く評価し続けました。将来の TDM 教育プログラムは、非薬理学的介入を含むあらゆる治療選択肢を考慮した包括的な治療推論に焦点を当てる必要があります。このようなプログラムでは、治療上の意思決定における重要な領域を強調し、熟考を促し、実際の臨床症例および模擬臨床症例に関する経験豊富な医療提供者との交流を促進する必要があります。
ベースラインの調査結果では、学生は治療上の決定に関連する複数の要因を認識しているものの、それらを臨床実践に組み込むことについては自信が持てないことが示されました。このパターンは、クラークシップを始めて臨床スキルを構築しようとしている医学生に典型的です [31]。注目すべきことに、学生たちは当初、治療上の決定において「非伝統的領域」（例：個人的な偏見、医療法、治療費）よりも「伝統的な医学的要素」（例：病期、患者の予後、併存疾患）をより重視していたが、これはおそらく、学校のカリキュラムの中で生物医学に焦点を当てています。コース終了後、さまざまな TDM 要素の統合に対する学生の自己認識と自信が高まりましたが、これらの重要性認識と自信のレベルは時間の経過とともに多くの領域で低下し、コース前のレベルに戻りました。これらの非伝統的な TDM の側面について教えることはまれであるため、教員は指導中にそれらを強調しない可能性があり、学生はトレーニングを進めるにつれてそれらの側面をあまり重要視しないようになります。これらの結果は、正式な TDM 指導とカリキュラム内での長期的な統合の必要性を強調しています。 [32]。これらの分野に関するトレーニングは、医療ケアとの関連性を強調しながら、すべてのクラークシップおよびローテーションにわたって統合される必要があります。さらに、TDM における非伝統的な領域を認識し、評価するための教員のトレーニングも不可欠です。後期の簡単なブースターワークショップは、短い（1～2時間）セッションでも新しい医療提供者の処方スキルを向上させることが示されているため、学生のトレーニング全体を通して自己効力感を維持するのに役立ちます [33]。
このプロジェクトは顕著な長所を示していますが、議論を必要とする限界もあります。まず、カリキュラムは、専門知識を合わせると 40 年を超える DGH と LML の臨床経験と、臨床推論に関する既存の文献に基づいて開発されました。今後の研究では、合意に基づくアプローチを採用することで、カリキュラムの有効性が強化される可能性がある。第二に、このコースは2020年以降、さまざまな実施が見られました。当初、コロナウイルス感染症19による制限により、特定の指導戦略（統合セミナーなど）には仮想形式が必要となり、学生と医師の間の交流が制限されました。さらに、2020年と2021年のコホートでは臨床曝露が制限されたため、患者との相互作用や実用化の機会にばらつきが生じた。さらに、アカデミックプログラムではよくあることですが、学生の学習を改善するためにコースの調整が毎年行われています。これらの修正にもかかわらず、コホート間で有意な結果の差は認められませんでした。
さらに、この研究は、教育評価における低レベルの学習成果である生徒の認識を測定するために TDMDI と TDMDS に依存しました。 [34]。これらの尺度はデータの信頼性を保証する高い心理測定特性を備えていますが、将来の評価では、行動の変化や臨床成績など、より高いレベルの学習成果も対象とする必要があります。これまでの研究では、処方スキルに対する自信は客観的な能力と相関しないことが多いと示唆されています。 [15] 処方箋教育では一般的な評価方法ですが [10, 11]。将来の評価には、より関連性の高い学生の学習成果に対するコースの影響を測定するために、客観的構造化臨床検査 (OSCE) が組み込まれる可能性があります。
最後に、コース開発者と講師も評価を実施したため、潜在的な利益相反が存在し、データの解釈に影響を与える可能性があります。これに対処するために、私たちは研究手順に関する包括的な詳細を提供し、補足資料に測定検証データを含め、すべての結果を透明性をもって報告しました。これらの手順は、結果の信頼性を確保するのに役立ちます。
#医学生に治療の意思決定を教える #カリキュラム革新の前向き混合法評価 #BMC医学教育