破片を取り除くには？イボの治療?医師が行う場合は手術として請求できる

オレゴン州ポートランドのジョージ・ライさんが昨夏、幼児の息子を検診のために小児科医に連れて行ったとき、医師は子供の手のひらに小さな破片があることに気づいた。 「玄関と車の間でそれを手に入れたに違いない」とライさんは後に回想したが、子供は文句を言わなかった。医師はピンセットとも呼ばれる鉗子をつかみ、「一瞬で」破片を引き抜いた、とライ氏は語った。この短い引っ張り合いは、外科手術の請求コード、つまり現行手術用語 (CPT) コード 10120、「皮下の異物の切開および除去」に変換され、費用は 414 ドルでした。

「これはばかばかしいことだった」とライ氏は語った。 「メスは入っていなかった。」彼は非常に怒ったので、オフィスに戻ってマネージャーに相談すると、ピンセットで皮膚を切開することができるため、コーディングは正しいと言われました。

シアトルに住むヘレン・シルダースさんは、今年、年に一度の皮膚診断のために皮膚科医に行ったとき、衣服が皮膚タグを刺激していると言いました。医師はタグを液体窒素で凍らせた。 「ホヤ、ホヤでした。それだけだ」とシルダース氏は私に語った。彼女は、簡単な治療で手術代として469ドルを請求されるという給付金の説明に「納得」した。

請求書が間違いだったのではないかと思い、彼女は診療所に電話したところ、手術中に皮膚が損傷したため、実際に手術が行われたと告げられた。したがって、外科用 CPT コード 17110、「1 ～ 14 個の良性病変の破壊」。

シルダースさんは保険会社に苦情を申し立て、保険会社は「手術は、外耳道に綿棒が入ったり、手術中にメスが入ったりするなど、体内に入る行為に分類される」と通知する文書を提出した。

はぁ？ 「私は手術を受けましたが、これで終わりではありません」とシルダースさんは語った。

一般的な言葉で「手術」というと、医師や看護師がガウンを着てマスクをして手術台にもたれかかり、身体の奥深くにある問題に対処する姿を思い浮かべます。虫垂または腫瘍の切除。膝を交換します。脳内の漏れている動脈瘤を切り取る。おそらく、メスや特殊な器具と手術技術が必要となります。

しかし、利益を目的とした小規模な介入が、ブランド名を変更され、手術と請求されるケースが増えています。こうした小さな介入は、数千ドルではなく数百ドルという巨額の請求額にはなりませんが、医師や病院にとっては、累積すると、数億ドルとは言わないまでも、年間数千万ドルに上る可能性があります。突然の請求書に患者は不意を突かれることがよくあります。そして、保険の免責金額を満たしていない場合は、支払わなければなりません。たとえそうしていたとしても、「手術」には通常、共同保険金の支払いが必要ですが、診察には必要ありません。

ジョージタウン大学医療保険改革センターの創設者で共同所長のサブリナ・コーレット氏は、「金もうけへのプレッシャーが強まっており、外科手術であればもっと高額の料金を請求してもよいという考えだ」と語る。 「支払者はこれを見直して、これはありふれたことだと言うべきです。しかし、それを行う動機はあまりありません。」

コーレット氏は、上記の例で使用されたコードは、破片や皮膚病変、またはそのうち 14 件の除去に特別なスキルや時間を必要とする、まれで複雑なケースを対象としたものではないかと推測しました。しかし、コードの使用は拡大し、複雑なものからありふれたものまでカバーされています。診療所から請求されるコード 17110 の使用は、2013 年 (1,739,708 件) から 2022 年 (2,817,190 件) までに 62% 増加しました。

名ばかりの手術の猛吹雪は、医療提供者への支払いにおいて知的労働よりもはるかに手順を長い間評価してきたシステムの症状である。それは再考に値するし、次期大統領政権が再考することに興味を示している可能性を示すいくつかのヒントがある。

現在の支払い計算システムの起源は 1980 年代後半にあり、ハーバード大学公衆衛生大学院の経済学者ウィリアム・シャオ率いるチームが、いわゆる リソースベースの相対価値スケール、 またはRBRVS、メディケアの医師への支払いを合理化します。医師の仕事、診療費、医療過誤費用を含む計算式を使用して償還を割り当てました。 結論としては 「侵襲的サービスの単位時間当たりの作業量（強度の尺度）は、評価/管理の作業量の約 3 倍です。」

言い換えれば、それは「侵襲的サービス」、つまり処置や手術が最も価値があるという概念を謳っているのです。

さまざまな専門分野の医師が含まれる米国医師会委員会は、これらの規定の更新を定期的に提案しています（そして連邦規制当局は長年にわたってそれらを受け入れています） 90%以上の確率で）。外科医はそうなので、 委員会で過半数を占める、手術として定義されるあらゆるものの評価は上昇するばかりで、請求者には最も日常的な介入さえも手術として分類する動機が与えられています。

あらゆる政治的立場の専門家が何年も費やして プロセスを批判する — キツネ（医師）が鶏小屋（支払い）を守るべきではないのは常識です。同紙によると、ドナルド・トランプ次期大統領が保健福祉長官に指名したロバート・F・ケネディ・ジュニア氏は、そのアプローチを再考する可能性を示唆しているという。 健康業界の出版物統計。ケネディ大統領は現在のプロセスに代わる実際の計画を概説していないが、伝えられるところによると、政府機関であるメディケア・メディケイド・サービスセンターが、 代わりにできるかもしれない。

改革がなければそのまま進む。

ワシントン州ピュアラップのアンソニー・ノートンさんは今年、足に厄介な足底疣贅ができたので、3歳の娘を医者に連れて行った。医師は2週間ごとに診察室でいぼに化学軟膏を塗り、バンドエイドで覆った。子供が3回目の訪問のために到着したとき、ノートンさんは、申請が「手術」だったために（既に支払った25ドルの来院自己負担金に加えて）未払い残高が465ドルあることを知らされた。再びCPTコード17110。

「意味がありませんでした」とノートンは後に回想した。請求事務所は彼に、「軟膏が皮膚に浸透するため」手術であると保証したと彼は語った。

ノートン氏は、「それを推測すると、ネオスポリンやカラミンの手術も受けることになるのだろうか？」と疑問に思った。

私たちは今、神経内科医が診断を導き出すために患者と40分を費やす方が、液体窒素を皮膚に噴射するのに数秒を費やす皮膚科医よりも、その時間に対する報酬が安く済む時代に入っている。

ライさんは、子どもの手から破片を引き抜くのに400ドル以上請求されたことに激怒し、電話を無視されたため皮膚科医のオフィスに戻り、詐欺だと非難し、保険会社に苦情を申し立てると脅して運動を始めた。そのときになって初めて、診療所は手術費用を免除し、彼と家族を診療所から追い出したと彼は語った。

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