健康

バーミンガムの脳手術失敗で患者の人生は「地獄」になった

BBCウェンディ・スウェインさんは、手術によりさらに障害を感じたと語ったNHS信託の失敗により、脳の間違った部分にプローブを装着された患者は、何年も不必要に苦しんだことが、忌まわしい報告書で判明した。BBCが確認した、バーミンガム大学病院NHS財団トラストにおける脳深部刺激（DBS）手術に関する漏洩報告書は、内部告発者が無視され、脅迫され、懲罰を受けていたことを示している。ウェンディ・スウェインさんは、11年間電極を間違った場所に装着していたため、歩行困難や顔面けいれんを引き起こし、「電極のせいで私の人生は地獄になった」と語った。信頼、 いじめの文化とオープンさの欠如を暴露した調査を受けて、すでに非難を浴びているは、間違いについて「本当に申し訳ない」と述べ、「深い遺憾の意」を感じていると述べた。ウェンディ・スウェインウェンディ・スウェインは脳深部刺激を受けた脳手術の失敗に関する最終報告書を監督した国家臨床諮問チームの元委員長であるクリス・クラフ博士は、信託が教訓を学んでいるとは信じていないと述べた。「私はこの報告書を公表し、患者に対してオープンかつ公平であるよう彼らに懇願しています」と彼は言った。「ここでは苦しみが続いており、何が起こったのかを人々に知らせる必要がある。」DBS は、パーキンソン病やジストニアなどの重度の運動障害を持つ人々に対する外科的治療法です。電気パルスは、患者の制御不能な震えを大幅に軽減し、生活の質を向上させることができます。ウェンディ・スウェインスウェイン夫人の手術を見直したところ、正しい電極が間違った位置にあったことが判明したバーミンガムのクイーン・エリザベス病院は、英国最大の病院信託の一つである信託によって運営されており、この手術の先駆者であり、英国有数のセンターの一つであった。しかし、2017年頃の人員配置の変更により、サービスのパフォーマンスが悪化したことが独立報告書で判明した。患者はろれつが回らなくなり、視力に問題が生じ、歩くことができなくなった。仕事を辞めざるを得なくなり、自殺願望を訴えた人もいた。報告書では次のことも明らかになりました。2人の患者は、適切な場所にいるにもかかわらず脳から電極を不必要に取り外され、健康状態が改善する可能性が否定された患者が手術を受ける前に撮影された画像は、手術が行われた後の品質管理会議で提示され、誤解を招く結果をもたらした可能性がありました。この時点でトラストのDBSサービスの主任外科医はアンウェン・ホワイトで、タリバンによって頭を撃たれたパキスタンの女子高生マララ・ユスフザイの手術で最もよく知られていた。手術後、スウェイン夫人は歩こうとしたときに足を引きずっていることに気づきました。ホワイト夫人によるスウェイン夫人の最初の手術は2013年でした。 手術後、患者は足を引きずっていることにすぐに気づき、顔にひどいけいれんを起こしたと語った。 彼女の症例を確認したところ、正しい電極が間違った位置にあることが判明しました。 ホワイト夫人がさらなる手術を行うのに6年かかったが、再配置された電極が以前と同じ軌道をたどったことが後に判明し、彼女の問題は続いた。 「彼らは私の人生を地獄に変えました。私の心はもっと障害を持った自分にリセットしなければなりませんでした」とスウェインさんは語った。 「歩いている人を見て『自分もあんな風になれたらいいな』と思います。私はただ、かつての自分でありたいだけなのです。」 報告書の著者であるクリス・クラフ博士は、調査結果を公表するよう信託機関に要請した。上級看護師のジャミラ・カウサー氏が患者の安全性について懸念を表明するために内部告発し、2017年7月に部門責任者によってサービスが停止された。 しかし報告書は、彼女が真剣に受け止められなかっただけでなく、医療同僚による報復の犠牲者となり、彼女の懸念に基づいて行動する機会を逸したと述べている。彼女は後に懲戒処分を受けた。 計3回のサービス停止と再開を繰り返し、最終的に2019年10月に終了した。カウサーさんは、困難を訴える患者をオックスフォードのジョン・ラドクリフ病院に送り始めた。2020年1月、オックスフォード大学病院NHSトラストのティプ・アジズ教授は、バーミンガムの脳神経外科の臨床責任者に書簡を送り、次のように述べた。「インプラントは無能に行われた。」上級看護師のジャミラ・カウサーさんは懸念を表明したにもかかわらず真剣に受け止められなかったこの障害は当初、重大インシデントの報告によって明らかになりました クリス・タイラーの世話に。2017年にホワイト夫人によって挿入され、2019年に交換されたプローブにより、ろれつが回らなくなり、機能不全に陥った。どちらの場合も、プローブは間違った場所にあり、オックスフォードでのさらなる手術によって最終的に故障は修復されました。タイラー氏は以前、「失敗する文化と、起こったことの責任を取りたくない文化があった。少し裏切られた気分だ」と語った。別の患者であるキース・バスタブルさんは、2019年4月の手術により、ろれつが回らない、視力の問題などの「耐えられない副作用」を発症した。バスタブル氏はトラストに手紙を書き、ホワイト夫人に会ったのは手術の日と電極のプログラミングが始まった日の2回だけだと述べた。オックスフォードの脳神経外科で面会するまで、リードは標的から離れすぎていて機能しないと言われた。「誰も何が問題だったのか教えてくれなかったし、ホワイト夫人も会ってくれなかった。オックスフォードに行ったら、何が問題だったのかを正確に教えてくれた」と彼は語った。「なぜバーミンガムは私に教えてくれなかったのですか？」クリス・タイラーさん、手術中に脳内のプローブが間違った場所に設置されたと語ったオックスフォードでのさらなる手術により現在は問題は修正され、仕事とウォーキングフットボールができるようになった。妻のジェニファーさんは「怒っている。私たちは貴重な時間を失った。 「なぜ誰も十分だと言わないのですか？物事を実現するには、患者が不平を言い始めなければなりませんでした。」サービスが3度目に停止された後の調査では、2017年から2019年の間に採取されたサンプルの患者15人中12人がプローブを置き忘れた可能性があると結論づけた。最終報告書では、38人の患者の転帰が不十分であることが判明したと結論づけている。3人の外科医の問題がクローズアップされたが、最も懸念されたのは失敗率が59％だった2017年から2019年の期間だった。2021年の以前の独立した報告書では、ホワイト夫人は同様の間違いを犯した上級神経外科医から訓練を受けており、彼女が困難を抱えていたのは驚くべきことではないと述べた。 家族パトリシア・ハントさんは脊椎の湾曲を患っており、ワイヤーの位置のせいで頭を適切に動かすことができませんでした。ホワイト夫人が治療した最後の患者の1人は、2019年9月にパトリシア・ハンターだった。 彼女の手術により、顔のけいれん、言語障害、視力障害が発生しました。調査では、電極が彼女の脳の奥深くに挿入されていたことが判明したが、ハンター夫人の夫デイビッドは、ホワイト夫人はすべてが正しく行われたと言い続けたと主張した。「何かが間違っているということは認められなかった。電極は常に正しい位置にあり、それをプログラムするだけだった」と彼は語った。アンウェン・ホワイトは、タリバンによって頭を撃たれたパキスタンの女子学生マララ・ユスフザイの手術で最もよく知られている医療防衛組合はBBCに対し、ホワイト夫人は患者の秘密保持のため、これらの件についてはコメントできないと語った。バーミンガム大学病院は、DBSサービスが2019年に無期限に停止されたと発表した。「多くの患者が手術の結果が悪かったことは明らかで、場合によっては症状、健康状態、精神状態が悪化した」と広報担当者は述べた。「これは深い遺憾のことであり、トラストはこのことから学ぶよう努めてきた。「電極の配置が最適ではないことを手術時に知らされなかった患者に対し、重ねてお詫び申し上げます。」BBCは、神経内科医と、2017年から2019年にかけてDBS手術の大部分を担当し、その結果で異常値と指摘された神経外科医が、DBS患者のケアにはこれ以上関与しない意向であることを知った。一定期間休暇をとった外科医が、脳神経外科の他の分野での診療を再開するための支援が行われている。