患者の負担を軽減するための放射線治療への新しいアプローチ

(UroToday.com) 2024 年の SUO 年次総会には医療サービスセッションが含まれ、患者の負担を軽減するための放射線治療への新しいアプローチについて議論するアン・ラルドウ博士によるプレゼンテーションが行われました。放射線治療のために頻繁に来院すると、それに伴う時間的負担、収入の減少、ガソリン代や駐車場代などの出費の増加により、患者の生活の質に大きな影響を与えます。さらに、泌尿器、腸、性機能障害などの放射線療法の副作用は、長期的な健康状態に永続的な影響を及ぼします。これらの課題に対処し、治療に伴う身体的、経済的、精神的な負担を軽減することで、患者のアドヒアランスと満足度を高めることができます。重要なことは、新しい放射線アプローチはがんの治療方法を変革し、副作用が少なく、患者にとって利便性が向上した、より短期間で効率的な治療につながっています。

放射線はどのようにしてがん細胞を殺すのでしょうか?ラドー博士は、これはDNAに直接影響を与えるか、水を酸化することで間接的にフリーラジカルを生成し、それがDNAに向かって拡散して損傷を引き起こすことによって起こると指摘している。放射線療法のための従来の、または従来の分割アプローチは、1日の低線量の放射線によって引き起こされる傷害に反応して、標的腫瘍と近くの正常組織の間の修復の違いを利用します。腫瘍と比較して、正常組織内の小さな日常断片損傷の修復が改善されているため、相対的な組織修復生物学に由来する治療上の利点が可能になります。また、毎日少量ずつ投与すると、1 回の治療中に細胞周期の放射線耐性期にあった腫瘍細胞が、次の治療が行われる前に周期の感受性期に切り替わることが可能になります。従来の分割放射線コースの終了時の目標は、すべてのがん細胞が死滅し、正常組織細胞には修復の機会が与えられることです。

前立腺がんの転帰を改善することが実証されている線量漸増は、原体放射線療法技術を使用して許容できるほど低い毒性で達成できますが、多くの場合40回以上（8週間以上）の多数の分割数を照射するという費用と不便さが伴います。前立腺がんは放射線の大部分に対して高い感受性を持っており、これにより線量増加に対する根本的に異なる放射線生物学に基づくアプローチが可能になる可能性があります。患者の負担を軽減することを目的とした放射線治療への新しいアプローチには、低分割および超低分割（SBRT）レジメン、MR ガイド下放射線治療、適応放射線治療（画像に基づくリアルタイム調整）などがあります。小線源治療はもはや目新しいものではありませんが、患者の負担を軽減できる優れた治療法です。

治療セッションあたりの放射線量は高くなりますが、全体のセッション数は少なくなり、患者が治療に費やす時間が短縮されます。前立腺がんにおける低分割の臨床研究では、標準的な分割と比較して非劣性の転帰が示されています。患者にとってのメリットは、来院回数が 39 回または 40 回からわずか 20 回に減ることです。 SBRT は超低分割照射の一種で、高線量の放射線療法を 5 回以下の治療で極めて正確に照射します。前立腺がんの研究では、従来の体外照射療法と比較して同等以上の転帰が示されており、患者にとっての利点は、来院回数が 40 回以上からわずか 5 セッションに減少することです。

Radlow 博士は、前立腺がん治療を低分割する場合、直腸スペーサーを挿入して前立腺と直腸の間に物理的な分離を作り、それによって放射線治療中の直腸毒性を軽減することが重要であると述べています。 SBRT を実施するためのさらに新しいアプローチは、MR 誘導放射線療法によるものです。以下で強調表示されているように、放射線治療コースで使用される従来の画像ガイダンスであるコーンビーム CT と比較して、MR が提供する画像ガイダンスは改良されています。

画像誘導の改善以外にも、MR 誘導放射線治療を使用する理由は他にもいくつかあります。

• MRI-CT 融合により不確実性が生じる
• CT ガイダンスを使用する場合、基準マーカーを配置するために侵襲的な手順が必要
• フィデューシャルは厳密な位置合わせを可能にしますが、器官の変形/動きに関する最小限の情報しか提供しません。

直腸のサイズと形状の変化、および/または精嚢の位置の変化は、毎日の適応的な再計画を行わないと、地理的なミスや直腸または腸の相対的な過剰摂取を引き起こす可能性があることを私たちは知っています。前立腺の腫れはSBRTスケジュールで顕著であることも知られており、毎日の適応の理論的根拠がさらに強化されます。前立腺がんに MR 誘導放射線療法を使用する理論的根拠は、追加の電離放射線を使用せずに「リアルタイム」モニタリングを提供し、治療全体を通して正確な標的を確実にできることにもあります。 MR イメージングにより、尿道などの重要な構造のシミュレーション画像を優れた視覚化できるため、より正確な治療計画が可能になります。さらに、MR ガイド下放射線療法では、MRI-CT 融合に伴う不確実性を最小限に抑え、前立腺の動きを考慮したゲート技術を組み込むことで、計画の目標体積マージンを削減できます。治療中、MRI 装置は前立腺の位置を継続的に監視し、放射線ビームをリアルタイムで調整して動きを補正し、周囲の臓器への放射線を最小限に抑えながら腫瘍が意図した線量を確実に受けられるようにします。

第 3 相 MIRAGE 試験では、限局性前立腺がんの治療における従来の CT ガイド下 SBRT と比較した MRI ガイド下 SBRT の有効性を評価しました。1 この研究には、MRI ガイド下または CT ガイド下 SBRT を受けるように無作為に割り付けられた 156 人の患者が参加し、両方とも 1 回の照射で 40 Gy を照射しました。 5つの分数。 CT ガイド下の患者は標準的な 4mm の計画目標体積マージンで計画されましたが、MR ガイド下の患者は 2mm の計画目標体積マージンで計画されました。主要評価項目は、グレード 2 以上の急性泌尿生殖器毒性の発生率でした。目標量と用量の概要は次のとおりです。

ADT（第2世代薬剤を含む）、骨盤結節放射線療法、ヒドロゲル留置、および優性結節のブースティングは、研究者の裁量により許可されました。その結果、MRI ガイド下 SBRT では、グレード 2 以上の急性泌尿生殖器毒性が 24.4% に大幅に減少したのに対し、CT ガイド下グループでは 43.4% であったことが実証されました。

さらに、グレード 2 以上の急性胃腸毒性は、MRI グループでは 0% だったのに対し、CT グループでは 10.5% でした。ラドー博士は、これらの減少は MRI ガイダンスの精度が向上したことによるもので、治療マージンが狭くなり、周囲の健康な組織をより良く温存できるようになったと指摘しています。

最近、MIRAGE 試験の 2 年間の結果が発表され 2、MRI ガイド下 SBRT と CT ガイド下 SBRT の後期グレード 2 以上の毒性の累積発生率が、泌尿器生殖器毒性の 51% に対して 27% であったことが指摘されています (p = 0.004)。胃腸毒性については 1.4% 対 9.5% (p = 0.025):

MRI ガイド下 SBRT は、腸および男性の性的健康インベントリ スコアにおいて、臨床的に関連のある悪化のオッズが大幅に低いことと関連していました。

これらの所見は、MRI ガイド下 SBRT が前立腺腫瘍の標的化において優れた精度を提供し、毒性の軽減と患者の生活の質の向上につながることを示唆しています。その結果、UCLA のような施設は、前立腺がん治療に主に MRI ガイド下 SBRT を使用する体制に移行しました。

ラドロウ博士が議論した最後の新しい治療アプローチは適応放射線療法です。これは、治療中にリアルタイムイメージングを利用して、腫瘍の動きや解剖学的構造の変化に基づいて放射線ビームを調整し、より正確な標的化と毒性の軽減につながる可能性があります。前立腺がんの場合、直腸のサイズと形状の変化、および/または精嚢の位置の変化により、毎日の適応的な再計画がなければ、直腸または腸の地理的ミスまたは相対的な過剰摂取が生じる可能性があります。定位磁気共鳴誘導オンライン適応放射線療法 (SMART) は、多くの腫瘍の管理において有望なツールです。これにより、軟組織のコントラストと、腫瘍や危険にさらされている近くの困難な臓器の描写が向上するだけでなく、リアルタイムの治療ゲーティングによるフラクション間の変更やフラクション内の動作管理も可能になります。私たちは、SMART が膵臓がんにおける毒性の低下をもたらしたことを知っており、前立腺がんにおける将来の結果を待っています。

最後に、EXCALIBUR 試験では、リスクを伴う前立腺がんの治療のための極度に低分割した強度変調 SBRT を評価しています。根治的前立腺切除術後の PSA 検査。 32.5 Gy の線量を 5 回に分けて受けた患者を対象に、術後 CT と MR ガイド下 SBRT がテストされます。泌尿生殖器および胃腸の両方の患者報告結果の 2 年間の変化は、EPIC 機器を使用して評価されます。