監視機関、メディケア・アドバンテージの在宅訪問の厳格な監視を要求

新たな連邦監視機関の監査により、メディケア・アドバンテージの在宅訪問に関連した数十億ドルの超過請求を取り締まるよう政府当局への圧力が徐々に高まっている。

しかしこれまでのところ、メディケア・メディケイド・サービスセンターは、医療行為を伴わない往診による支払いを制限するという保健福祉監察総監の勧告を拒否している。これは過剰請求を示す可能性のある危険信号だ。

で 10月下旬、HHSの監視機関は、医療サービスを行わない健康状態の診断によって2023年に医療計画が75億ドルをポケット化していたことを発見し、そのうち約42億ドルは患者の自宅で行われた健康診断を通じて行われた。そして裁判所記録によると、CMS当局者らは10年以上にわたり、家庭訪問は税金の無駄であり制限されるべきであるという懸念に基づいて行動を起こさなかった。

監査によると、メディケア・アドバンテージ契約最大手のユナイテッド・ヘルスケアが、家庭訪問やカルテの見直しに関連した支払いの約3分の2を占めていたが、監査によると、医療計画は患者の医療ファイルをマイニングして新たな診断を追加し、追加の収益をもたらす可能性がある。

エリン・ブリス監察次長は、糖尿病や大うつ病など、訪問中に指摘された病状に対する治療を提供しないまま、この医療計画は何十億ドルもの利益を上げていると述べた。

「率直に言って、それはやめるべきです」とブリス氏は語った。

メディケアプログラムを運営するCMSはこれに同意していない。

KFFヘルス・ニュース報道官のアレックス・ポンス氏はKFFヘルス・ニュースに宛てた声明で、同局は「この分野におけるOIGの検討に感謝」し、この問題について引き続き研究すると述べた。

しかし、CMSは、医療保険の支払い額を計算する際の在宅健康診断の使用を制限するというOIGの呼びかけに同意しなかった。メディケア加入者は「在宅環境で適切に提供されるケアにアクセスできるべきである」とCMSは監査報告書に含まれる書面回答で述べた。

コロラド州の医療データ分析の専門家、リチャード・リーバーマン氏は、「CMSが規制監視を一段階か二段階強化すると考える人もいるだろう」と述べた。

「対照的に、CMSは無関心のようで、OIGに対して自分たちのレーンから外れるように指示している」と同氏は述べた。

ユナイテッドヘルスケアの広報担当ヘザー・ソウル氏は声明で、ＯＩＧが監査で「不正確な結論」を導き出したと述べた。

在宅訪問は、「医療システムで利用できる患者の健康と物理的環境の最も包括的かつ徹底した評価の 1 つであり、私たちが対応する大多数の患者に必要なその後のケアを特定し、推進するのに役立ちます」と述べています。会社。

ケアは提供されません

ユナイテッド・ヘルスケアと他の少数の医療保険会社が独占するメディケア・アドバンテージへの政府支出は打撃を受けると予想される 4,620億ドル 今年。

3,300 万人を超える会員がメディケアの資格のある人の半数以上を占めるこの業界は、 と主張する ほとんどの加入者は受けられるケアに満足しており、通常、元のメディケアよりも自己負担額が少なくなります。

メディケア・アドバンテージが納税者にとってお得かどうかは別問題だが、その主な理由は、多くの医療計画が支払いを増やすために患者の病気の程度を誇張しているためである。 連邦監査 などの調査結果が明らかになった。メディケアは、病気の患者に対してより高い料金を医療保険に支払っている。

CMSは2023会計年度に関して、患者の医療記録に裏付けられていない診断に関連した127億ドルの過払いを特定した。

OIGの監査では、糖尿病、うっ血性心不全、大うつ病などの重篤な疾患を含む、治療を受けられなかった健康状態に対する支払い額75億ドルが関連付けられていた。これは、その病状が存在しないか、医療計画が適切に治療できなかったことを示唆していると監査人らは述べた。

「これらは深刻な状況です。その年には追加のケアが必要になると思われるでしょう」とOIG監査チームを率いたジャクリーン・リード氏は語った。 「私たちはCMSに監視を強化するよう求めています。」

自家製

家庭訪問は10年以上にわたり論争を引き起こしてきた。 2014 年 6 月 メディアの調査 在宅訪問の急増によりメディケアの費用が数十億ドル膨れ上がっていることを発見した。訪問は通常 1 時間未満で終了し、多くの場合、看護師が患者を治療するのではなく、考えられる健康状態のチェックリストを調べます。

医療費請求の問題について医師にアドバイスしているテキサス州の弁護士、サブリナ・スケルドン氏は、家庭訪問中に診断を確定させ、治療するために必要な医療検査を医療計画が命じていない場合に問題が生じると述べた。

スケルドン氏は、シグナ・グループが2023年に1億7,200万ドルを支払ったと指摘した 内部告発訴訟を解決するために 同社のメディケア・アドバンテージ計画は、自宅での評価のみに基づいた医療診断に対する支払いを違法に徴収したと主張した。

OIGの監査は、司法省が圧力をかけている中で行われる。 民事詐欺事件 この報告書は、ユナイテッドヘルス・グループが、過払いの証拠を無視しながら、患者記録をマイニングして診断を大量に作成し、収益を押し上げ、メディケアから20億ドル以上を騙し取ったと非難している。同社は容疑を否認している。

この訴訟の裁判所への提出書類によると、CMS当局者は数年前、家庭訪問やカルテ調査が不必要にコストを押し上げる可能性があると懸念していた。

2014 年 4 月に CMS 後退した その結果、数十億ドルの損失が生じるという業界からの苦情の中で、その使用を制限するという提案がなされた。同様に、CMS 担当者も 提案を破棄した ある関係者が業界からの「騒動」と呼んだ事態を受けて、チャートのレビューに対する監視を強化するためだ。

CMS当局者らはまた、未チェックの家庭訪問が「RADV」監査として知られる請求書審査を通じて過払い金を回収する取り組みに影響を与える可能性があると懸念していた。

2006年9月から2010年6月までCMSのメディケアプラン支払いグループを率いていた元CMS職員トーマス・ハッチンソン氏は証言録取書の中で、当局者らは「家庭訪問を行うことでRADVを防ぐ方法を考え出したさまざまな人々の話を聞いていた」と証言した。 」

2015年4月の極秘スライドプレゼンテーションの中で、CMS関係者は、医療計画が「現在、受益者の自宅で健康リスク評価を実施している」と述べた。評価の目的の 1 つは、状態を特定し、診断を裏付ける医療記録文書を作成することです。」

そして、政府機関の上級職員の間で回覧された2015年10月のCMSメモでは、RADV監査を「強化する」ための可能な方法として「家庭訪問に関する制限」を挙げている。

KFF Health Newsへの声明の中で、CMSは、支払いのために提出された健康計画が正確であることを保証することに「コミットしている」と述べた。しかし同庁は、監査プログラムへの家庭訪問の影響に関する書面による質問には回答を拒否しており、監査プログラムは2011年に遡る支払いの見直しをまだ完了していない。

法廷記録によると、ユナイテッドヘルスケアは、2011年に監査を受けた5つの大手メディケア・アドバンテージ組織の中で、未確認診断の割合が最も低かった。

裁判所記録によると、同社は2011年から2013年に監査を受けた15の計画について、全体として2億6100万ドル以上の過少支払いを抱えていたという。他のメディケア・アドバンテージ会社の監査結果は裁判所への提出書類では黒く塗りつぶされている。

CMS は年間 700 以上の契約のうち、わずか 30 件への支払いを監査します。ブルッキングス研究所の医療政策研究者マシュー・フィードラー氏は、これでは税金を守るのに十分ではないと述べた。

「彼らは10倍の契約を監査すべきだ」と彼は言った。 「私たちが今いるところでは、捕まる可能性は低いでしょう。」