娘の悲惨なアラスカ航空のフライトが私に医療について教えてくれたこと

一人娘のナタリーを失うかもしれないと思ってから、9か月近くが経ちました。

彼女がカリフォルニア州オンタリオ行きの飛行機に乗り込むとき、私たちはテキストメッセージを交換しました。「愛しています」と私は言いました。 「私もあなたを愛しています」と彼女は答えた。

15分後、ナタリーから再びメールが来た。酸素マスクが落ちていた。彼女は飛行機の側面に大きな穴があるのを見た。薄くて冷たい空気が機内を駆け抜けた。パイロットは緊急着陸する必要があると発表した。

ナタリーは悪名高き番組に出演していた アラスカ航空 1282 便、ドアプラグが16,000フィート上空に吹き飛ばされました。

私は携帯電話を握りしめ、赤ん坊の頃にナタリーを抱いたときのことを思い出しました。今、彼女は手の届かないところにあると感じていました。それでも、私はまばたきするのが怖くなり、何かを見逃してしまうのではないかと心配しながらも、彼女を慰めようとしました。

16分後、飛行機は着陸した。乗客の中には軽傷を負った人もいたが、ナタリーさんは無傷だった。

親として、それは最悪の悪夢でした。何百万もの人々の命を預かる医療業界の改善にキャリアの多くを捧げてきたリーダーとして、私はこの恐ろしい事件から新たな指針を学びました。医療は故障率ゼロを追求する必要があります。

私が製造業で働いていたとき、一見取るに足らない小さな失敗が壊滅的な結果を引き起こす可能性があることを認識していました。一部の分野では、その影響は修復可能です。航空や医療などの他の分野では、そうではありません。

だからこそ私は、データを活用して、病院や医療システムが失敗ゼロを目指すために使用できるフレームワークを構築することが重要であると信じています。

この目標は不合理だと言う人もいるかもしれない。なぜ達成不可能かもしれないほど野心的なことを追求するのでしょうか？しかし現状では無理があるのです。

私たちは何十年も前から、98,000人もの人々がいることを知っていました。 医療ミスで毎年亡くなっている。これは、300 人乗りのジャンボジェット機が 365 日連続で毎日墜落するのにほぼ相当します。この国は毎日のように飛行機事故が多発することを決して容認しませんが、私たちは医療分野ではそれと同じくらい我慢しています。

完璧を目指すにはビジネス上の理由もあります。私が私と子供たちを安全に輸送してくれる航空会社を信頼しているのと同じように、患者もケアが必要なときに医療提供者を信頼しています。ナタリーと私は、ボルトが 4 本欠けているだけでその信頼を打ち砕くのに十分であることを学びました。消費主義が高まるにつれ、患者は何よりも人々を生きて帰宅させる組織を選ぶようになるだろう。

これほどリスクが高い場合、問題は失敗ゼロを目指すかどうかではなく、どのように目指すかです。

テクノロジーのおかげで、医療は大幅な改善を実現できるようになりました。一方で、断片化、さまざまなステークホルダー間の摩擦、取引関係などの長年の問題の影響は雪だるま式に増えています。テクノロジーとデータに基づいたケアの夢が、広範な健康格差、臨床医不足、そしてもちろん医療過誤という現実と衝突するにつれ、不協和音が明らかになります。

しかし、テクノロジーだけでは、私たちが間違った場合に患者とその家族が代償を払うのを防ぐことはできません。ナタリーの飛行中に「Find My」アプリを監視していたが、結果に影響を与えることはできなかったので、それは明らかだった。

医療機関は、継続的なパフォーマンスの向上に系統的なアプローチを採用し、失敗ゼロを共通に追求するために主要な実践の後ろで団結する必要があります。このようにして、娘の異常な経験にもかかわらず、大手航空会社は 死亡事故率を達成しました 2022 年には 100,000 飛行時間あたりゼロになります。私たちが同じことをした場合を想像してみてください。

問題の 1 つは、主要な人材が少なすぎることです。 実践は標準的です 実践。医療の場合、治療には約 17 年かかります。 臨床革新が当たり前になる。

もう一つの障害は臨床医の燃え尽き症候群です。影響を定量化することは困難ですが、文献では 14 件の研究が報告されています。 燃え尽き症候群と医療ミスの関係。 メイヨークリニックの議事録 医師の燃え尽き症候群と疲労を示唆する調査結果を発表 医療ミスの責任も同様にあるようだ 危険な労働条件として。

これらの課題は個人ではなくシステムに起因しています。

つまり、医療機関は失敗ゼロを目指す際に体系的に考える必要があります。私たちは、大規模な改善活動に団結して取り組むことで達成できる成果をこの目で見てきました。

たとえば、メディケアの実績データを見るだけでも、すべての急性期医療提供者が国内トップ 100 病院のレベルで診療を行った場合、推定 35 万人の追加命と 176 億ドルの入院費用を節約でき、同時に 60 万 7,000 人以上の追加患者が医療を受けられることになります。合併症のないケア。さらに深く掘り下げていくと、 私たちは見つけました たった 1 つのパフォーマンス向上技術である臨床監視を介護施設に導入した結果、国内で最も弱い立場にある一部の患者の薬物有害事象が 92% 減少したということです。

これらをページ上の印象的な数字として読むこともできますし、さらに深く見て、家族とまた一日を過ごした最愛のおばあちゃんの姿を見ることもできます。

あらゆる業界における故障率ゼロについて考えるとき、私は娘のナタリーのことを思い出します。酸素マスクで口を覆いながら涙をこらえ、片手で肘掛けを握り、もう一方の手で私にメールを送っている彼女の姿が見えた。

回避可能な医療ミスで私たちが失ったすべての患者は、誰かのナタリーです。彼らは誰かの母親、父親、または娘です。これらは、故障率ゼロを追求する価値があります。

写真：スプー、ゲッティイメージズ

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