FEHB プログラム健康プランの種類とオプション

FEHB プログラムがコストを削減し、保険料を抑える方法の 1 つは、医師、病院、血液検査や X 線検査を行う研究所などの医療提供者の選択に制限を課すことです。このパターンの唯一の例外は、オリジナル メディケア (メディケア パート A およびメディケア パート B) に登録しており、ブルー クロス ブルー シールドや GEHA などの FEHB プログラム国民健康保険に登録している連邦退職者です。これらの国家計画に登録している退職者は、ほぼすべての病院や医師に無料でかかることができます。これは、オリジナル メディケアが最初にオリジナル メディケア受益者に支払い、連邦政府がその法的権限を利用して、医療提供者が請求する金額に関係なく、メディケアに参加している医療提供者にメディケアからの「割り当てを受け入れる」よう強制しているためです。 「割り当てを受け入れる」とは、医療提供者がメディケアが支払うものを受け入れることを意味します。その後、医療提供者は連邦退職者の FEHB プログラム健康プランに残高を請求します。

さまざまな種類の国家 FEHB プログラムの健康計画

FEHB プログラム プランの種類は次のとおりです。 (1) 優先プロバイダー組織 (PPO) プラン。 (2) ネットワーク外プロバイダーを使用するためのサービス料金 (FFS) プランに関連付けられた優先プロバイダー組織 (PPO) プラン。 (3) 地方保健維持組織（HMO）。HMO は国家計画ではない。 (4) HSA に関連付けられた高額控除対象医療プラン (HDHP)。 (5) CDHP に関連付けられた消費者主導型医療計画 (CDHP)。 (6) ポイントオブサービス (POS) プラン。 FEHB プログラムの健康計画の各タイプの完全な説明と、各プログラムの長所と短所を次の表に示します。

利点

短所

PPO

PPO/FFS

(PPO

関連する

ネットワーク外の医療提供者を利用するための FFS プランあり)

全国および地方の優先プロバイダーの選択肢が大幅に増加 すべてのプランは、より低い料金を受け入れ、不必要な利用を避けることに同意した優先プロバイダーのネットワークを使用するようになりました。すべてのプランで手術前にセカンドオピニオンなどの対応を行っております。有名ブランド薬と治療上同等のジェネリック医薬品を大幅に割引、緊急入院以外の入院には500ドルの罰金。 「入学前証明書」”。すべての国内プランは、PPO ネットワークを通じて運営されている「優先プロバイダー」から割引料金を受けています。プランの加入者は、優先プロバイダーを使用する場合、免責金額の排除または自己負担の軽減を通じて、これらの節約を共有します。登録者は、優先プロバイダーではなく、登録者が選択したプロバイダーに切り替えることができます。優先プロバイダーを使用することで、自己負担コストを大幅に節約できます。登録者は、非優先プロバイダーが共同保険または全額自己負担を含むプランの支払いレベルを受け入れるかどうかを最初に確認することなく、非優先プロバイダーを決して使用してはなりません。高額なプロバイダーを利用する前に、登録者はプロバイダーに問い合わせて、PPO プランの支払いレベルを受け入れるかどうかを確認する必要があります。法律により、ほぼすべての医療提供者がメディケア料金を受け入れる必要があるため、オリジナル メディケアに登録している退職者は軽微なリスクに直面しています。従業員は、推奨されていないプロバイダーを使用する場合は「下調べ」をする必要があります。そうしないと、壊滅的な自己負担に直面する可能性があります。

利点

短所

HMO 施設ベースのグループ診療 計画の施設および病院で協力して活動し、計画によって選ばれた医師のグループ。登録者は緊急時を除き、いずれかの事務所に出向く必要があります。医師の選択肢が限られている 登録者は保険料と自己負担金を支払います。医師が計画で払い戻される金額を超える料金を請求することを防ぐための管理が行われています。緊急時を除き、施設内で医師を使用する必要があります。 「緊急でない」訪問の予約をするなど、登録者が希望するとおり迅速に治療を受けることを妨げる障壁を課す。 医師が互いの診療内容をレビューできるシステムを設ける。登録者はサービス費用の請求を提出する必要はありません。医師グループへのアクセスの保証。医師は、プランで償還される金額を超える料金を請求することはできません。一部の HMO は、看護師や医師助手などの中級レベルの専門家に大きく依存しています。ほとんどの国のメディケア アドバンテージ プランにあるような追加の特典をメディケア加入者に提供しているグループ HMO はほとんどありません。

HMO 個人診療協会 (IPA) の医師は、費用と保険料収入を共有することに同意します。多くの参加医師や病院が HMO-IPA に参加していることがよくあります。 HMO グループ診療に参加するよりも、出来高払いシステムからの離脱がより控えめ すべての IPA は、医師が費用のかかる過剰なサービスを提供しないことを保証するシステムを備えています。医師がプランで償還される以上の金額を請求することを防ぐための管理が行われています。グループ医師と個人医師の両方が在籍しているところもあります。参加している医師や病院の多くは、「緊急でない」ケアの予約を取るなど、登録者が希望するケアを受けることに対して障壁を設けています。参加している医師や病院は多くありますが、国の優先プロバイダーの全国計画ほど多くはありません。一部の IPA HMO は、看護師や医師助手などの中堅専門家に大きく依存しています。全国のメディケア アドバンテージ プランにあるような追加の特典をメディケア登録者に提供している IPA HMO はほとんどありません。

利点

短所

HDHP (HSA に関連付けられている) および CDHP (HRA に関連付けられている) を含む高額控除対象医療プラン。完全に。 HDHP および CDHP の登録者は、任意の医療提供者を選択できます。入学者まで。 HDHP は素晴らしい節約の機会を提供します。 HDHP は医療費のための貯蓄口座 (HSA) を提供しており、HDHP に支払われる保険料と HAS 所有者による追加の税控除対象拠出金を通じて非課税ベースで資金調達されます。 HSA からの残りのお金は毎年継続され、退職後にメディケア パート B およびメディケア パート D の保険料償還を含む医療費の支払いに使用できます。 CDHP は高額な控除額を備えており、医療償還口座 (HRA) を提供します。 HRA は時間の経過とともに増加しません。 HDHP および CDHP の登録者は、任意のプロバイダーを使用できます。ただし、優先プロバイダーを使用する場合でも、高額な免責金額を満たさなければなりません。 2025 年の最低免責金額は、ご自身のみの場合は 1,650 ドル、ご自身および家族の補償（ご自身プラス 1 補償を含む）の場合は 3,000 ドルです。 HDHP の総コストは、年末の HSA 残高を考慮すると、税制優遇プレミアム シェアよりも低くなる可能性があります。 HDHP と CDHP の両方の焦点は、登録者がヘルスケアを賢明に購入し、健康を維持し、賢明に支出することです。定期的な予防医療費は、HSA または CDCHP 支出口座にはカウントされません。HSA 資金を節約するため、または CDHP 貯蓄口座を維持するために、必要なときに医療を避けることは、将来重篤な病気につながる可能性があります。 HDHP と CDHP の両方に致命的な保護があります。

利点

短所

ポイント オブ サービス (POS) 登録者が免責金額と共同保険を支払う医療提供者 (医師または病院) を利用します。本質的には「デュアル プラン」として動作する HMO POS プランの HMO 部分については、登録者はほとんど自己負担を支払いません。登録者は、250 ドルまたは 300 ドルの免責金額と 25 ～ 30 パーセントの共同保険を支払って、計画外の医師や病院にかかることができます。HMO 以外でも、優先プロバイダーを選択できるため、免責金額と共同保険を節約できます。HMO に加入することで、 POS 特典を利用すると、登録者は、PPO と従量課金制の両方を備えた全国プランに参加する登録者と基本的に同じ選択肢を得ることができます。加入者は、プランのネットワークから外れる場合、プランに参加していない医師を利用するには「下調べ」をしなければなりません。

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