代替の支払いモデルが機能しないのはなぜですか? – ヘルスケアエコノミスト

CMS が導入した 50 を超える代替支払いモデル (APM) のうち、統計的に有意なコスト削減が示されたのは 6 つだけであり、そのうち期間と範囲の拡大要件を満たしたのは 4 つだけでした。それは私の意見ではありませんが、 CMS自体がこれを述べています。私たちは皆、より低コストでより高い品質を望んでいます。そこで問題は、なぜ APM が約束されたものを提供しないのかということです。

あ 健康問題の最前線 少しずつ パテル、ジャイナ教、マテ (2024) 彼らは、改善科学が現在の APM の 3 つの主要な欠陥を特定するのに役立つと主張しています。これらの失敗には次のようなものがあります。

1. データが不十分です コスト削減戦略に関する誤った仮定につながる集団レベルの健康とリスクについて。
2. 不整合または不十分なインセンティブ 医療提供者がコスト削減に有利な臨床上の意思決定を行うのを妨げます。
3. インフラストラクチャの慣性 そのため、配信システムは行動や内部のダイナミクスを変えることができず、価値の低いケアが永続的に続くことになります。

データ不足の解決策: 外因性トリガーイベント

著者らの提案は賢明ですが、これらのプログラムはさらに複雑になります。たとえば、リスク調整は、エピソードの開始前に収集された患者の特徴と健康の社会的決定要因に基づいて行われます。著者らは、リスク調整にはエピソード中の臨床的または社会的ニーズの変化を考慮できる可能性があると主張している。また、エピソードの長さは通常固定されています。著者らは、住宅の立ち退き、突然の失業、自然災害など、特定のきっかけとなる出来事を考慮してエピソードの長さを変更できるようにすることが役立つ可能性があると主張している。

著者らも指摘しているように、重要なのは、これらの変化する条件が常に変化しなければならないということです。 外因性の。エピソード中に臨床医のケアが不十分なために患者の症状がさらに重篤になった場合、明らかにリスクを調整すべきではありません。外生的要因（失業、住宅の立ち退きなど）をリスク調整に組み込むという著者らの主張は理にかなっているが、実際にどれだけの外生的要因を特定できるかは明らかではない。さらに、失業により保険会社を乗り換えることになる可能性があり、その場合、新しい支払者が前の支払者からのエピソード データを持っていない場合、エピソードが終了する可能性があります。

不均衡なインセンティブの解決策: 総合的なケアを奨励する

著者らは、より総合的で統合的なケアを実現するための明確な例を提供しています。 できる 成果が向上し、コストが削減されます。ただし、この個別のケースは常にそうなるという意味ではありません。著者らは、医療提供者は「遠隔での患者モニタリング、データワークフローを管理するケアチームの編成、証拠に基づいた資本計画の作成」に対して報酬を得る必要があると主張している。ただし、これらは評価すべきプロセスの尺度が異なるだけであり、実際に患者の転帰の改善やコストの削減 (これらは 2 つの究極の目標です) を促進するものではありません。著者らはまた、統合実践ユニット（IPU）の奨励も主張している。しかし、CMS はすでに、責任あるケア組織 (例: メディケア共有貯蓄プログラム) や複数支払者による高度なプライマリケア実践デモンストレーションなど、多くの統合ケアの取り組みを行っています。後者は患者中心の医療在宅モデルに基づいていますが、 コスト削減や品質向上はほとんどない。

組織の慣性による解決策: 計画、実行、研究、実行 (PDSA) サイクルを使用する

計画・実行・検討・行為 (PDSA) を通じて品質向上を実現するという著者の提案は、理論的には優れています。著者らはまた、情報共有活動に対する補償の拡大も主張している。実際、多くの医療提供者はすでに多くの PDSA と情報共有を行っていると思います。ただし、CMS がプロバイダーに PDSA アクティビティの制定を要求しても、動作は変わらない可能性が高く、文書化作業が必要になるだけで、プロバイダーに追加のコストが課せられることになります。 PDSA はプロバイダー レベルでは非常に便利ですが、PDSA に対する支払者のインセンティブが実際に大きな違いを生むかどうかについては、私は少し懐疑的です。

要するに、著者らが現在の代替支払いモデルのアプローチのいくつかの欠点を特定したことに私は同意します。彼らが行う提案の多くは、プロバイダーレベルでは非常に合理的ですが、これらが単に支払者の義務である場合には影響を及ぼさない可能性があります。それでも、私は APM を改善する方法について創造的な思考をしようとする著者の努力を称賛します。