間違った臓器を摘出したり、患者の体内にメスを入れたり、アメリカでは致命的な医療ミスが増加している

データによれば、昨年、医師らは何百人ものアメリカ人の体の部位を間違って切除したり、体内に医療機器を残したりした。

70歳の男性の物語 アラバマ 今月初め、外科医が脾臓の代わりに肝臓を摘出したために死亡した男性が国民に衝撃を与えた。

さて、 いわゆる「決して起こってはならない出来事」について報告する – 決して起こるべきではないほどひどい事故 – 2019年以降、こうした事件が増加していることを明らかにした。

全体として、2023年には1,411人のアメリカ人患者がこうしたミスの結果に苦しみました。これは1日あたりおよそ3人に相当し、昨年は200人以上の患者が亡くなりました。

英国ランカスター大学のアダム・テイラー教授によると、今年は2022年に比べて若干減少したものの、こうしたイベントの総数は2019年以降全体的に増加しているという。

書き込み 会話同氏は、2021年に増加傾向が見られるようになるまで、年間1,000件未満が常だったと述べた。

テイラー教授は「この種の医療ミスは、決して起こるべきではなかったため、ネバーイベントとして知られています。残念ながら、あまりにも頻繁に起こっています」と語った。

最もよくあるミスとしては、転倒、誤った手術、患者の体内への異物の残置などがあった。

これらの事件全体の18%で死亡に至り、推定253人が死亡した。57%にあたる約804人の患者は重篤だが一時的な障害を負った。

ネバーイベントの大部分（約48％）は転倒であり、約670人の患者に影響を与えた。

これらは通常、誰かが歩いているとき、ベッドに横たわっているとき、または誰にも見られずにトイレを使用しているときに発生しました。これらの転倒のうち約 24 件は死亡につながり、56 件は永久的な障害につながりました。

残りの538回の落下は、一時的ではあるが深刻な被害を引き起こした。

次に、昨年行われた誤った手術は112件で、2022年より26パーセント増加しました。

これらには、間違ったインプラントが埋め込まれた手術、間違った患者が手術された手術、間違った手順が行われた手術、間違った体の部位が手術された手術などが含まれます。

7 パーセントのケースでは、間違ったインプラントが埋め込まれました。12 パーセントでは医師が間違った患者に手術を行い、19 パーセントでは間違った手順を実行し、62 パーセントのケースでは間違った体の部位に手術が行われました。

これらの事故はいずれも死亡や永久的な障害には至らなかったが、39%は重度の一時的な傷害を引き起こした。

テイラー教授は、誤った手術は、腎臓のように左右対称の臓器に手術を施す際に医師が体の間違った側を手術したときに最もよく起こると書いている。

これは、スキャンが間違った方法で画面に表示されたり、臨床レポートに身体のどの側が損傷しているかが記載されていなかったり、どの側が病気であるかが誤って報告されたりした場合に発生します。

この有害事象報告は合同委員会から出されたものである。は、世界中の病院や医療に関するデータを報告している米国に拠点を置く民間の非営利団体です。同団体は少なくとも 2013 年からこれらのイベントに関するデータを公開しています。

報告書によると、2023年には体内に異物が残っていた患者が110人いた。 2022年から11パーセント増加。

誤って残された物品のうち、35％はスポンジ、10％はガイドワイヤー、8％は医療器具の破片だった。

残りの47パーセントは、その他の道具の混合であり、あるケースでは、体内に外科用ハサミが残されていたと報告されている。

報告によると、異物事件に次いで、2023年にアメリカで入院患者を巻き込んだ暴行、強姦、性的暴行、殺人事件が106件発生した。

これらのうち半数は患者同士、28%はスタッフ同士、13%は患者がスタッフに対して起こしたものでした。

最後に、患者の治療が不必要に遅れたケースが 81 件、入院中に患者が自殺したケースが 71 件ありました。

フロリダ州の70歳のウィリアム・ブライアンさんは、手術中に脾臓ではなく肝臓を摘出され、先月亡くなった。彼は、ネバーイベントの公的な事例の中で最も最近の例に過ぎない。

2011年、 キャロリン・ボルステ 当時54歳だったケンタッキー州在住の女性が、足の血流を改善する手術を受けた。外科医が手術中に間違った血管を切ったとき、スポンジを使って血液を吸い取った。

しかし、医師らはボーアステさんを縫合する前にスポンジを取り除くことを忘れていたため、深刻な胃の問題、感染症、そして最終的には足の切断につながった。

2019年、アルバート・ハバードマサチューセッツ州の男性は、医師がCTスキャンの結果を誤って判定したため、緊急手術で腎臓の1つを摘出することになった。

実際に腎臓手術を必要としていた男性は、治療の遅れに直面した。

こうした失敗の原因が何であれ、ネバーイベントを巻き込んだ多くの裁判では、患者に多額の和解金が支払われている。

1990年から2010年までのネバーイベントに対する国際的な支払い 総額13億ドル以上。

ケンタッキー州の患者であるボルステさんは、2020年にルイビル大学病院に対する訴訟で1050万ドルの損害賠償を勝ち取った。ハバード氏が担当医に対して起こした訴訟はまだ係争中のようだ。

テイラー教授は、センチネルイベントの数を減らすために、国際機関が手術室と病院の方針の改善を検討していると述べた。

例えば、2008年に世界保健機関は 手術安全チェックリストこの質問は、医療従事者が立ち止まって、正しい患者の正しい部位を手術していたこと、手術開始時に使用したすべての器具が手術終了時にすべて揃っていたことを確認するのに役立ちます。

このシステムが導入されて以来、手術後の合併症は36パーセント減少した。これは励みになるが、完璧ではないとテイラー教授は語った。

同氏はさらに、「しかし、ネバーイベントに関する統計が示すように、改善の余地はまだたくさんあります。医療の需要が高まるにつれて、患者の安全が損なわれないようにシステムを適応させる必要があります」と付け加えた。