なぜ私たちはいまだに患者を殺しているのか（そしてそれを止めるために何が必要なのか） – ヘルスケアブログ

マイケル・ミレンソン

この記事は9月7日に11日に行われた講演を基に作成されました。^番目 患者安全運動財団が主催するカリフォルニア州アーバインでの年次世界患者安全、科学技術サミット。世界患者安全デーは9月17日で、ワシントンDCでは9月15日から17日まで、患者安全のための患者会（米国）が主催する一連のイベントが開催されます。議題と登録は無料で、こちらからご覧いただけます。 ここ。

患者の安全について調査し、執筆を始めて以来、ずっと私を悩ませてきた疑問がひとつあります。それは、少なくとも 50 年間にわたって医学文献に記録されてきた予防可能な医療被害による死亡や負傷の悲惨な犠牲を考えると、なぜこれほど多くの善良で思いやりのある人々、つまり友人、家族、同僚が、それを止めるためにほとんど何もしなかったのか、ということです。

この疑問を率直に言えば、「なぜ私たちはいまだに患者を殺しているのでしょうか？そして、どうすればそれを変えることができるのでしょうか？」その答えは、目に見えないこと、惰性、そして収入という3つの重要な要素に取り組むことにあると私は信じています。」

目に見えないことに関して、私たちは皆、航空機の安全性との類似性を数え切れないほど聞いたことがあるでしょう。つまり、飛行機事故は公衆の面前で起こりますが、医療ミスによる被害は人目につかないところで起こります。それは真実であり重要なことですが、目に見えないことを促進する他の要因もあり、患者安全運動に携わる私たちはそれらに対処する必要があります。

たとえば、私は医師ではありませんが、病院で被害を受けたすべての患者は診断（正しいか間違っているかは別として）を受けており、多くの場合は複数の診断を受けていたと断言できます。しかし、米国心臓協会や米国がん協会などの疾病団体は、彼らの想定される支持者を苦しめている予防可能な被害を排除する取り組みに関与していません。

なぜ私たちは、これらの影響力のある団体を傍観者にして、国民や政策の認知度を高めるための不可欠なパートナーにしないのでしょうか。たとえば、がんに焦点を当てた超党派の議員連盟である議会議員連盟が数多くあります。バイデン政権のがんムーンショットには多くの注目が集まっていますが、治療法が見つからない今治療を受けているがん患者の安全はどうなのでしょうか。

認知の機会を逃したという点でも、患者擁護団体が愛する人が受けた被害について語る話は常に説得力があります。しかし、被害が起きた具体的な病院については、おそらく法的な理由か、習慣になっているためか、通常は言及されません。しかし、その結果、危険の認知度が薄れてしまいます。人々は、中流階級の住む素敵な地域にある評判の良い病院と医師が、私に同じひどい被害を与える可能性があるという不快な現実に直面することはありません。

最後に、問題を隠すための長年の実績のある方法の 1 つは、問題を説明する際にわかりにくい言葉を使うことです。1978 年に、RAND コーポレーションは次のような挑発的なタイトルの論文を発表しました。医原病：まさに医師の指示通り報告書は次のように結論づけている。「量だけをみても、私たちは医原病に溢れている。」

それは1999年の To 間違いは人間 アメリカ人全員が古代ギリシャ語を学んだらどうなるかという報告。「イアトロジェネシス」とはギリシャ語で「医師のやり方、診断、治療による病気の発生」を意味する。つまり、患者への危害は「医師の指示通り」である。論文には平易な英語が使われていたが、技術的な焦点が当てられていたため、患者への危害の驚くべき蔓延は公には見えないままだった。

もちろん、今日では不快感を隠すために外国語を使う必要はありません。専門用語や婉曲表現を使うことができます。「ヘルスケア取得した 「健康状態」と「医療関連する 「感染症」。少なくともギリシャ語では因果関係と責任を認めていた。

患者への危害の範囲と原因が見えなくなると、必然的に惰性と自己満足に陥ります。

医師のデイビッド・L・カッツ氏は、ハフポストの記事で、何が起こっているのかを雄弁に説明している。病院はいかにして私たちの愛する人を殺し、それを隠蔽するのか危険なケアが続くのは、関係者による「悪質な陰謀」のせいではなく、「心から思いやりがあり、高度な専門知識を持つ人々が大部分を占めるシステムであっても、日常的かつ危険な機能不全に陥る」という「無意識の妄想」のせいだと彼は書いている。

または JAMAの論評はそれを鋭く指摘している「臨床医は数十年にわたって、事実上すべての危害は避けられないものだと主張してきた。」

それで、 2022 AHRQ 患者安全文化調査回答者の大多数（52％）が「病院の経営陣は有害事象が発生した後にのみ患者の安全に興味を持っているようだ」と答えた。調査では アメリカ病院協会病院の理事会のうち、品質を優先事項の一つに挙げているのはわずか50%でした。これが、患者安全運動に携わる私たちが直面しなければならない、最前線の厳しい現実です。

最後に惰性について。2021年、病院の最大の認定機関である合同委員会は、 手指衛生の要件を強化した病院は手指衛生遵守の目標を設定し、その目標に向けて進捗状況を示すことが義務付けられることになった。手指衛生は次のように説明されている。 「感染予防の重要な要素」そして2021年、私たちは新型コロナウイルス感染症のパンデミックから抜け出したばかりでした。

しかし、ちょっと待ってください。これは取り締まりを行う警官ではなく、実際にはいつもの言い逃れでした。合同委員会は病院に対し、「この目標には具体的な数値目標はありません…」と保証しました。[and] 組織全体の監視は必要ありません。」

合同委員会はこの問題から手を引いたと言えるかもしれない。しかし、この不条理な規則をメディアや政府に非難する患者安全活動家の声はどこにあったのだろうか？

最後に、収入についてですが、これは私を激怒させ、憂鬱にさせる話題です。しばらく、公の場で書かれたものだけを検討してみましょう。専門誌の記事には、患者の安全を「ビジネスケース」にしようとする記事が頻繁に掲載されていますが、そのテーマが患者の健康にとって重要な他の問題であれば、道徳的に憤慨すると見なされるでしょう。

注意すべき点が 2 つあります。まず、医療機関は、正当かつしばしば難しい競合する優先事項のバランスを取る必要があります。ただし、慎重さと「自分の問題ではない」ことは異なります。次に、記事の著者が悪いのではないことを覚えておく必要があります。彼らは、私たちの友人、家族、同僚の多くが実際にどのように決定を下しているかを映し出しているだけです。

その鏡が映し出しているのは、私たち患者安全コミュニティーの人々が指摘して声を上げてこなかった、ひどい非道徳性です。

例えば、 小児集中治療室における血流感染症の削減に関するビジネスケースあるいは、平易な言葉で言えば、重病の子供たちの命に関わる感染症を予防しようとする経済的正当性は何なのでしょうか?

別の研究 「帰属コスト」に焦点を当てる 血液がんのため入院している小児のみを対象に、生命を脅かす中心静脈カテーテル関連血流感染症（CLABSI）を予防することに焦点を当てた研究。その目的は、「この脆弱な集団におけるCLABSIの予防に投資する価値に関する判断材料を提供すること」である。

誤解のないように言っておくと、こうした介入にかかるコストは非常に低いものです。しかし、余裕のないミッションはあり得ませんよね?

成人、特に高齢者を除外しないために、病院での患者の転倒を予防するための証拠に基づくプログラムを実施する「費用便益分析」はどうでしょうか。転倒は「補償されない有害事象の主な原因」です。（補償されないのは最悪ですよね？）

もしあなたが JAMAヘルスフォーラムの記事 よく見ると、転倒防止プログラムは病院のベッド 1 台あたりわずか 88 セントで償却でき、そのようなプログラムに関する証拠に基づく資料を 9 つの言語で入手できます。お買い得です!

私が引用したのは、医療、健康政策、行政の文献のほんの一部です。感染症や投薬ミスの防止、その他の患者の安全向上のためのわずかな支出でさえ予算から削減された会議に出席したことがある人はどれくらいいるでしょうか。おそらく、ある種の最適とは言えないケアが非常に利益を生むという話を聞いたことがあるかもしれません。

これらすべてが少し気が滅入るもののように思えるなら、どんな問題でも、たとえそれがどんなに不快なことであっても、正直に向き合うことが解決の重要な第一歩であることを思い出すべきです。ここで簡単に検討した問題は非常に苛立たしいものですが、前向きな兆候も数多くあります。変化を阻む障壁を打破するための重要な取り組みが行われており、私たちがそれを認識し、奨励し、強化することが不可欠です。

たとえば、リープフロッグ グループの患者安全スコアは、個々の病院の安全パフォーマンスを取り巻く不可視性を排除しています。しかし、リープフロッグは失敗を厳しく批判するだけでなく、その安全性評価は、患者安全運動財団の目標でもある危害ゼロに向けて真剣に取り組んでいる機関にもスポットライトを当てています。私たちは、こうした事例を戦略的にまとめ、まだ患者安全の取り組みに参加していない人々を惰性から解放し、何をしなければならないかだけでなく、何ができるかを示す必要があります。

慣性を打ち破り、目に見えないものをさらけ出すことに関して言えば、ミシェル・シュライバー博士がこの会議で語った言葉に耳を傾けてください。シュライバー博士は、メディケア・メディケイドサービスセンターの品質測定および価値に基づくインセンティブグループのディレクターであり、1億ドル以上を費やしています。 兆 彼女は、毎年、医療に関する法律を制定しています。彼女は、「連邦政府は安全性の向上に真剣に取り組んでいます」と明言し、文化を変え、実践を変えることを目的とした規則の具体例を示しました。

シュライバー氏や他の米国政府機関の代表者の話、英国やその他の国の講演者の話、世界保健機関の発表を聞いていると、何もしないことは許されないとする世界的な決意の始まりが見られる。

それでも、収入という最後の問題があります。確かに、米国の償還規則は厳格化されつつあり、民間部門による価値に基づく支払いへの進展は役立つはずです。そして、確かに、世界中の政府は患者の安全は公衆衛生の問題であると宣言しています。しかし、大きな経済的インセンティブが定着するかどうかはまだわかりません。私を「慎重な楽観主義者」と呼んでください。

しかし、一歩引いてみれば、もっと楽観的な理由が見つかります。患者の安全を熱心に考える人々のコミュニティが拡大しています。患者主導の幅広いグループ「患者のための患者安全」が初めて彼らを組織的にサポートしています。さらに、これは国際的なネットワークであり、臨床医、管理者、研究者、患者、政策立案者など、医療と政策のエコシステム全体で徐々に影響力を持つ立場を占めつつある人々が参加しています。

患者の安全を深く考える私たちは、ゆっくりと文化を作り変えています。患者の安全を深く考える私たちは、変化をもたらしています。

患者安全運動財団の創設者ジョー・キアニ氏は、このサミットの冒頭で「少なくとも 1 人の命を救おう」と呼びかけました。この考えを別の文脈で説明させてください。タルムードには、「1 人の命を救う者は、全世界を救ったのと同じである」という格言があります。

いつも明らかではないとしても、ライトが点滅したりモニターがビープ音を鳴らしたりしていないとしても、この運動に参加している私たち一人ひとりが人命を救い、世界全体を救っているのです。私たちは、目に見えないものを目に見えるようにすること、惰性を行動の責任に変えること、そして、お金と使命についての大げさに吹聴されるマントラや限られた政府予算の厳粛な警告が、ベイラー スコット & ホワイト ヘルスのエリザベス パパイラ博士がここで美しく表現したように、「人生で最も弱い」個人を傷つけ、時には死に至らしめるような決定の言い訳にならないようにすることを目指していますが、そのことを決して忘れてはなりません。

クリントン元大統領は今日ここには出席できなかったが、民主党全国大会での演説で、アメリカ国民が大統領候補にどう挑むべきかを述べた部分的な言葉は、我々が直面している課題にも当てはまるかもしれない。彼は次のように語った。

「ここに問題があるなら、それを解決しましょう。ここにチャンスがあるなら、それをつかみましょう。」

患者の安全のために、私たちはそれを実現する者になりましょう。

マイケル・ミレンソンはヘルス・クオリティ・アドバイザーズの社長です。 そして 長年のTHCB常連