政策の麻痺、弱体化した公衆衛生部門

国民の公衆衛生ニーズは多様であり、認識や優先順位は社会階層によって異なります。公衆衛生政策は、人々の健康ニーズに対応するために利用可能なリソースに基づいて政府が下す決定です。公衆衛生ニーズには、人々が自分の経験に基づいて感じているニーズ（感じているニーズ）と、専門家（公衆衛生政策の立案者）によって人々に予測されるニーズ（予測されるニーズ）が含まれます。最近の連邦予算は、社会部門、特に公衆衛生部門への焦点が不十分であると批判されています。過去 10 年間の政府の公衆衛生政策は、人々の感じているニーズに対応する実際の処方箋がないまま、公衆衛生政策に関して深刻な麻痺状態にあったことを示しています。

公衆衛生におけるニーズの認識

公衆衛生上のニーズは、大きく分けて 3 つのグループに分類できます。まず、貧困層や脆弱層が直面する、結核、マラリア、栄養不良、妊産婦死亡、食物や水を介して起こる感染症によるチフス、肝炎、下痢性疾患などの貧困に起因する病気です。これらの問題を予防する試みは、生活の問題にもなり、権利の観点から譲れない問題であるため、これらの問題はさらに重要になります。

2 番目は、中流階級と裕福な層が抱える環境汚染に関連する問題です。大気汚染、水質汚染、廃棄物処理、排水施設の不足、健康的な食品や飲食店の確保の失敗など、日常生活に脅威を与える問題の多くは、インフラ整備の遅れと市場規制の不備が原因です。これに交通事故、気候変動、慢性疾患の増加などを加えると、リストは続きます。これらは最初のグループにも当てはまりますが、優先順位の階層には含まれない可能性があります。

3 番目で、公衆衛生における最も一般的なニーズは、人口の治療ケアのニーズです。治療ケアの提供は、公衆衛生における最も重要かつ議論の多い政策問題です。想定されている治療ケアの 3 つのレベルは、一次、二次、三次です。貧困層や脆弱層は、一次レベルのケアを公的セクターの一次医療機関に頼っています。これが最も手頃で、居住地に近いためです。二次レベルのケアは歴史的に無視され、人口基準に対して依然として不十分です。これらの施設の医療専門家を含むインフラストラクチャの不足が問題を悪化させています。貧困層の治療ケアのための三次ケアのニーズは、Ayushman Bharat の Pradhan Mantri Jan Arogaya Yojana (PMJAY) の焦点です。

過去10年間のインドの公衆衛生政策の歴史を見ると、2005年に開始され、その後2013年に実施された国家保健ミッション（NHM）は、医療の商業化を提案した当時の2002年の国家保健政策とは明らかに異なるものであったことがわかる。1990年代の改革期以降、衰退しつつあった保健システムを復活させたのは、構造的修正を通じて公的保健を強化することに重点を置いたNHMであった。プライマリヘルスケアの原則に従いつつ、国家保健プログラムを実施することでプライマリヘルスケアの制度を強化し、公的保健に対する国民の善意と信頼を築く努力がなされた。これは、2015年の農村保健統計によると、インドで利用可能な医療インフラが153,655のサブセンター、25,308の一次医療センター（PHC）、5,396のコミュニティ医療センター（CHC）と報告されていることからも明らかです。NHMによって生み出された推進力は、その後の政策で公的部門の二次および三次レベルの医療が強化されていれば活用されていたでしょう。代わりに、2018年以降、アユシュマン・バーラトの下でPMJAYなどの公的資金による医療保険制度（PFHI）に焦点が完全に移っています。PFHI制度は、当時のNHMの下での全体的な強化努力への追加として、マハラシュトラ州、アーンドラ・プラデーシュ州、タミル・ナードゥ州、ケララ州などの政府によって実施されました。

民間医療、真の受益者

インドにおける PFHI 制度の真の受益者は民間医療です。第一に、健康保険は理想的には、世界中のすべての医療費をカバーします。インドの健康保険制度では、制度の下で入院費のみをカバーしているのがユニークです。これは、5 億人 (1 億 2 千万世帯が PMJAY の受益者) がこの制度に加入した場合、疫学データによると、実際に入院を必要とする人は年間 2.5 千万人だけであるという市場論理に基づいています。

さらに、この制度の下で二次、三次医療サービスを市場価格で民間部門にアウトソーシングすることは、政府が自らの失敗と、国内の二次、三次レベルの公的部門の医療を強化する意図が欠如していることを公然と認めるものである。これは、政府の制度に加入していない残りの10億人の人々が、病気の治療に高度に商業化された医療を余儀なくされ、市場価格での出費を強いられることを意味する。このように、医療市場を独占することで、民間病院は政府に市場価格でサービスを提供しているふりをしながら、同時に公的部門の医療を弱体化させることで、残りの人口の3分の2が民間病院に頼らざるを得ないようにしている。

公衆衛生制度に最後の釘を打ったのは、2018年2月にサブセンター、PHC、CHCが健康・ウェルネスセンター（HWC）に転換されたことだ。ハイライトは、15万のHWCが農村部に新しい施設として設立されたと宣言したことだが、その数は既にそれ以上あった（RHS 2015）。提案は、ブリッジコースを修了することで農村部の住民に治療を提供することが期待されるコミュニティ保健官を置くというものだった。これにより、サブセンターの本来の使命は、アウトリーチ活動を提供することから、治療的ケアを提供することへと変化した。医療は、診断、予後、治療という行為を通じて受け入れられた。代わりに、コミュニティ保健官に医療行為を最低限行う能力を身につけさせるという提案は、新しい専門家が威厳のある化学者になることにしかつながらない。どの施設でも治療的ケアを完全に提供できないことは、その施設に対する人々の信頼を打ち砕くことになるだろう。

最新のものは、2023年にすべてのHWC（サブセンター、PHC、CHC）の名前を「Ayushman Arogya mandir」に変更するという指令でした。この名前の変更の明確な正当性は見つかりませんでした。ヒンディー語を話さない人々にとってこの名前がどのような意味を持つのか、いくつかの疑問が生じます。マンディールという用語は、世俗的な医療機関の名称としてどのように響くのでしょうか。

公衆衛生システムへの脅威

インドのような国では、公衆衛生上の課題は多様であり、社会グループ全体で確実に取り組む必要があります。弱者や貧困者にとって、日々の生活が問題にされなければ、予防プログラムや健康促進活動は贅沢なものになってしまいます。彼らが公衆衛生で必要としているのは、基本的な一次および二次レベルの治療ケアです。歴史的に、一次医療機関はこの責任を託され、文化的および文脈的に関連性を持たせることで、彼らの近くで予防および促進活動を行ってきました。

国中における治療ケアの主な課題は、医療提供者（商業的利益による民間部門）と公共部門に対する信頼の喪失であり、医療提供の不足によるインフラの不十分さで医療が過密状態になっていることが原因です。

政府は、公的部門における二次および三次レベルの医療を強化せず、代わりに民間部門の成長を優先することで、公的医療制度の四肢を切り詰めてきた。最後に、インドの公的医療制度の生命線である一次医療機関は、健康プログラムにおけるその目的や草の根レベルの医療機関との相互関係を認めず、人気とブランド化のために治療センターとして宣伝することで弱体化してきた。

マシュー・ジョージは、ケーララ州カサラゴドのケーララ中央大学の公衆衛生および地域医療学部長です。ここで述べられている意見は個人的なものです。