高価な新癌治療薬は患者に希望を与えるが、医療予算に負担をかける

息子が18歳になった日、リンダ・メデンドルプさんは死ぬだろうと告げられた。食べ物を飲み込むのに問題が続いているため医師の診察を受けたところ、検査の結果、当時51歳だった彼女は、胃と直腸からすでに転移した不治の癌を患っていることが判明した。

「最大の悪夢でした」と彼女は言うが、「悪い知らせの中にも一つだけ良い点がありました」。彼女の腫瘍の特性により、彼女はオランダで行われるチェックポイント阻害剤の治験の対象となる。チェックポイント阻害剤は、がん細胞への攻撃を阻止する免疫システムのブレーキを解除する。突然、一筋の希望が湧いてきた。

彼女が投与された薬、ブリストル・マイヤーズスクイブ社のオプジーボは免疫療法薬であり、近年登場したいくつかの治療法のうちの1つであり、がん患者の見通しはかつてないほど明るいものとなっている。

その他の潜在的に変革をもたらす進歩としては、抗体薬物複合体（化学療法の高度な形態）や、核同位体と抗体を組み合わせて癌細胞に放射線を照射する放射性リガンドなどの高度に標的化された治療法などがあります。

しかし、新型コロナが予算を壊滅させる前から人口増加と高齢化への対応に苦慮していた医療制度にとって、イノベーションは価格と切り離せない。医療政策コンサルタント会社ATIアドバイザリーがフィナンシャルタイムズのために計算したところ、オプジーボの定価1年分は20万ドル近くかかる。

「これらの薬はどれも非常に高価だ」と欧州がん研究治療機構の最高経営責任者デニス・ラコンブ氏は語った。

IQVIAヒューマンデータサイエンス研究所の調査によると、革新的な医薬品の急増と、早期診断を増やし治療へのアクセスを拡大する世界的な取り組みにより、昨年の抗がん剤への世界の支出は2,230億ドルに増加した。同研究所は、この数字が2028年までに4,090億ドルに膨れ上がると予想している。

臨床医は、リソースと需要の不一致の真っ只中にいる。トロントのプリンセス・マーガレットがんセンターの腫瘍医リリアン・シウ氏は研究者として、がん治療の新境地を拓くべく努力している。しかし医師として、彼女は必ずしも最適な治療を提供できるわけではないという苦しみを知っている。

彼女によると、ちょうど前日、患者に薬の「適応外」アクセス、つまり規制当局の承認を受けた用途を超えた使用に対する払い戻しを確保しようとしたが、失敗したという。

「患者さんの治療に役立つかもしれない薬の証拠があると言っても、民間資金であれ公的資金であれ保険が効かないとわかっている場合、患者さんとの話し合いは決して容易ではありません」。これは特に、薬の承認や関連する臨床試験が利用できないことが多い希少腫瘍の場合に当てはまると彼女は述べた。

政府や保険者が費用負担の問題に取り組んでいる一方で、多くの治療法の性質上、費用に見合った価値があるかどうかという重要な問題を判断することがさらに困難になっている。

新薬の大部分は「精密医療」の範疇に入る。つまり、腫瘍が特定の遺伝的特徴を示す患者に合わせた治療だ。しかし、このニッチなアプローチは、潜在的に適格となる可能性のある患者の数が「ますます少なくなっている」ことを意味していると、オランダがん研究所の医学腫瘍学教授エミール・フェスト氏は言う。

同氏は、臨床試験が比較対象群のない「単群」研究として実施されることが増えており、薬の「価値を過大評価するという固有のリスク」を生み出していると述べた。

データ不足を補うため、彼は2016年に「薬剤再発見プロトコル」、つまりDRUPを確立した。これはその後、他の多くのヨーロッパ諸国でも模倣され、進行がん患者は腫瘍の遺伝子プロファイルに適合した適応外薬で治療される。

「個別化償還モデル」では、状況によっては製造業者が最初の4か月の使用料を支払う。薬の有効性が証明されれば、医療保険会社が継続治療の費用を負担する。

「十分な証拠がない場合、製薬会社と支払者の間のリスクを橋渡しすることになる」とヴォエスト氏は語った。

過去8年間で1,500人以上の患者がこの制度の下で治療を受け、37種類の薬が本来の「ラベル」にない形で患者に提供された。

恩恵を受けた人の一人、メデンドルプさんは、治療の効果をほぼ瞬時に感じ、たった2回の点滴で食事が楽になったことに気づいた。「手術は受けていないのに、これは驚きです。薬は、私の免疫系ががんを一掃するための開始信号のようなものでした」と彼女は語った。

オランダは現在、医薬品の価値を実証する国際的リーダーとして認められている。ノルウェー、フィンランド、デンマークを含む6カ国が同様の試験を実施しており、「英国を含むEU15カ国に拡大すべく緊密に協力している」とフェスト氏は述べた。

それ以来、DRUP研究を通じて収集されたデータに基づいて、1つの薬剤が保険者による償還対象として承認され、他の3つの薬剤は、臨床試験への参加基準を満たしていない可能性のあるより広範な患者グループに対して薬剤がどのように機能するかについての「現実世界の証拠」を収集する、Voestが監督する別の取り組みに基づいて承認された。

医薬品の費用対効果を測定する臨床経済評価研究所のサラ・エモンド所長は、米国では保険支払者は伝統的に、抗がん剤へのアクセスを管理するために「財務最適化」アプローチを採用することに消極的だったと述べた。

しかし、彼女は、食品医薬品局が、生存率の向上の証明ではなく、腫瘍の縮小などの代替エンドポイントを使用する「加速アクセス経路」を通じて多くの革新的な治療法を承認するという決定を下したことで、寿命を延ばすという証拠が比較的薄いにもかかわらず、薬が市場に投入されることがよくあると指摘した。

彼女はまた、一部の製薬会社は、薬が使用された後にその有効性を確認するために必要な追加研究を実施するという「社会契約」を履行しているが、「必要なほど迅速に試験を行っていない会社もある」と述べた。

商業上の守秘義務があるため、成果に基づく契約は、存在する場合、秘密に包まれることが多い。しかし、公に知られるようになった契約の1つは、2021年に非小細胞肺がんの治療薬であるザーコリの成果に応じて支払いを行うプログラムを立ち上げたファイザーの契約だ。ファイザーは、これは当初からパイロットプロジェクトとして計画されていたもので、2022年6月に終了したが、将来的にこのアプローチを延長する可能性は否定していないと述べた。

専門家によると、新しい腫瘍治療の懸念点の1つは、人間の生物学に関する理解が最近大きく進歩したにもかかわらず、治療を安全に中止できるかどうか、いつ中止できるか、臨床試験で確立された投与量が理想的なものかどうかについて、ほとんど明確でないことが多いことだ。

この疑問は規制当局の注目を集め始めている。ラコンブ氏は、欧州医薬品庁の癌治療フォーラムで、同庁の腫瘍学責任者フランチェスコ・ピニャッティ氏とともに共同議長を務めている。彼らは、治療をいつ段階的に減らすべきか、どの患者にとって治療のメリットが毒性などの副作用（コスト増につながる可能性がある）を上回るかなど、「患者中心の疑問」に取り組む臨床試験を検討している。

しかし、このような臨床試験は、収益の減少を恐れる業界から歓迎される可能性は低く、どのように資金を調達するかという疑問が生じる。これは、東京の国立がん研究センターの後藤康氏が直面している難問だ。

同氏によると、日本では、規制当局の承認を受けたすべての医薬品は法律により償還されなければならない。しかし、人口の高齢化により健康保険制度に持続不可能な負担がかかり、政府は支払可能な価格を引き下げるに至った。同氏は、この動きが一部の小規模バイオテクノロジー企業による日本市場向けの医薬品開発の妨げになっていると示唆している。

彼と他の研究者たちは現在、免疫療法の有効性を犠牲にすることなく、投与量を減らし、期間を短くできることを証明することで、全体的な薬剤費を削減できるかどうかを検討している。

これらの仮説を検証するための資金の確保と治験参加者の募集は困難だが、このアプローチが画期的な進歩と費用対効果のバランスをとる最良の方法だと彼は確信している。

「イノベーションが非常に重要であることは理解しているが、コストと持続可能性も重要だと信じている」と彼は語った。

業界団体である欧州製薬団体連合会の腫瘍学プラットフォームの議長を務めるイヴァナ・カッタネオ氏は、規制当局が最初に薬を承認した「同じレベルの証拠」がないまま、臨床試験で使用された量よりも投与量や投与期間を減らすことには慎重だ。

ノバルティスの腫瘍学政策担当エグゼクティブディレクターも務めるカッタネオ氏は、一部の治療法はやがて医療システムだけでなく経済全体にとって莫大な金額の節約をもたらす治癒をもたらす可能性があることを認識しつつ、医療システムと政府が価値を計算する方法を変える必要があると主張している。

「人々は日常生活に戻り、仕事に戻り、生産的になり、家族と過ごす時間を楽しめるようになる」と彼女は語った。業界は「イノベーションのおかげで社会に多くのものを還元している」が、「目先の臨床的利益だけを評価する古い考え方にまだとらわれている」。

オランダで診断されてからほぼ4年が経ち、メデンドルプさんは今や予後は非常に良好だと考えているが、定期的な検査は続けている。自分を救ってくれた医学の進歩に感謝の気持ちでいっぱいの彼女は、がん患者にスポーツを勧めるプログラムでボランティアをしたり、家族と過ごす時間を優先したりしており、最近は家族と一緒にパリオリンピックを観戦した。

「突然、再び生きられるようになり、人生の美しさを感じることができました。」