KFFの調査によると、患者はACAマーケットプレイスプランのネットワークが狭いと感じている

平均して、医療費負担適正化法のマーケットプレイス加入者は、プランのネットワークを通じて自宅近くの医師の40％にアクセスでき、平均の周囲にはかなりのばらつきがある、とKFFの新しい調査結果によると、 分析。

マーケットプレイス加入者の 23% は、その地域の医師の 4 分の 1 以下を含むネットワークのプランに加入していましたが、その地域の医師の 4 分の 3 以上をネットワークに含めるプランに加入していたのはわずか 4% でした。

最も狭いネットワーク プランの一部は大都市圏の郡にあり、加入者は平均してプラン ネットワークを通じて 34% の医師にアクセスできました。イリノイ州クック郡 (シカゴ) とフロリダ州リー郡 (フォート マイヤーズ) のマーケットプレイス加入者は、最も狭いネットワークの一部に加入していました (平均医師参加率はそれぞれ 14% と 23%)。

農村部の郡の計画には、その地域の医師のより大きな割合が含まれる傾向があったが、農村部の郡では、人口に対する医師の総数は、大都市圏の郡に比べて少なかった。

平均すると、現役医師の 4 分の 1 以上 (27%) が、マーケットプレイスのプラン ネットワークに含まれていませんでした。また、参加医師の割合が高いシルバー プランでは、総保険料が高くなりました。参加医師が 25% 以下のプランと比較すると、参加率が 25% から 50% のプランでは 3% 高く、参加率が 50% を超えるプランでは 8% 高くなります。

一方、400 万人以上の加入者 (全加入者の 37%) は、2 つの最も安価なシルバー プランに地域の医師の半分以下しか加入しておらず、より幅広いプランが利用できる郡に住んでいました。これらの加入者が少なくとも半分の医師が加入している最も安価なシルバー プランに加入するには、月額 88 ドルの追加費用を支払う必要がありました。

シルバープランは患者の自己負担額の点では中レベルのプランであり、連邦政府の保険料補助金の基準となるため特に重要であるとKFFは述べた。

影響は？

KFF によると、保険会社がコスト管理を図る方法の 1 つは、自社のプランにサービスを提供する医師ネットワークの規模を制限することです。プロバイダーは、保険会社が提供する 1 つ以上のネットワークに加入するために、料金やその他の条件を下げることに同意します。その後、保険会社はネットワーク プロバイダーが提供するサービスに補償範囲を制限するか、加入者にコスト負担の軽減を通じてネットワーク プロバイダーの利用を奨励します。

ネットワーク内の医療提供者の数を減らすと、プランのコストを効果的に削減できるが、加入者の選択肢が制限され、待ち時間が増加し、プランを変更する人々のケアの継続が複雑になる可能性があるとKFFは述べた。ネットワーク外の医療提供者からケアを受けている加入者は、保険適用が拒否されたり、自己負担額が大幅に増加したりすることが多い。

ACA市場におけるプロバイダーネットワークの広さは、政策上の大きな関心事となっている。保険会社は、最も低コストのプランの一つになるために激しい競争を繰り広げることが多く、加入者のアクセスが悪くなる可能性がある。2023年版によると、 KFF 健康保険に関する消費者体験調査マーケットプレイスのプランに加入している消費者の5人に1人（20%）は、過去1年間に必要な医療提供者が保険でカバーされていなかったと報告しており、4人に1人近く（23%）は、保険でカバーされている必要な医療提供者の予約が取れなかったと回答しています。

市場で保険に加入している加入者は、雇用主の保険に加入している加入者よりも、これらの課題に直面する可能性が高かった。

より大きなトレンド

KFF によると、メディケア・メディケイドサービスセンターはマーケットプレイスプランのプロバイダーネットワークの妥当性に関する最低基準を定めているが、保険会社はネットワークの設計方法やそこに含まれるプロバイダーの数に関してかなりの柔軟性を保持している。その結果、プランネットワークの幅は郡内でかなり異なり、選択肢のネットワーク幅に関する情報がほとんどない状態でプランを選択する必要がある消費者にとって、課題となる可能性がある。

ジェフ・ラガセ ヘルスケアファイナンスニュースの編集者です。
メールアドレス: [email protected]
ヘルスケアファイナンスニュースは ヒムス メディア掲載。