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2024-08-10 17:33:48
医師が間違った薬を処方したのではないかと疑い、彼女は最初、アーユルヴェーダやホメオパシーに切り替えることを考えた。最終的に、彼女は別の医師に切り替えることにした。診察と検査の後、彼女の新しい医師は薬を代用した。ラオはグリコメット500mg（メトホルミン）を、2型糖尿病の第一選択治療のゴールドスタンダードとみなされる広く使用されている薬としてダパターンの代わりに処方した。スタムロは変更されなかった。ラオ氏は、2人目の医師がダパターンは彼女の病状には理想的ではなく、意識消失は彼女の血糖値の予期せぬ低下によって引き起こされた可能性があると彼女に言ったと述べている。 血糖値 それ以来、血糖値は安定し、血圧も正常範囲内にあるとラオさんは言う。
ちょっとしたひっかけ問題です。どちらの医師が正しかったでしょうか? 彼女にダパターンを処方した最初の医師でしょうか、それともグリコメットを処方した2番目の医師でしょうか? 異なる視点から見ると、どちらの専門家も非難の余地はありません。
タイプ2には2つのタイプがあります
問題はここにある。彼らは、別の医療専門家団体が推奨する2型糖尿病の治療ガイドラインに従っていたのだ。
最初の医師は世界的に認められたガイドラインに従いましたが、2 番目の医師はインドの専門家学派に沿っていました。奇妙な反応や有害な反応を見ると、患者はしばしばパニックになり、セカンド オピニオンを求めて急いでいます。何百万人もの患者にとって、この時点で事態はひどく悪くなる可能性があります。医師は、自分の経験と患者の反応に基づいて行動します。インドでは糖尿病患者の数が急増しているため、多くの医師は予想される薬物反応について患者にほとんどアドバイスしていません。内分泌学者と糖尿病開業医の最大団体の 1 つであるインド糖尿病研究協会 (RSSDI) は、2022 年の臨床診療推奨事項で、メトホルミンが特に高齢者と肥満の患者に対する第一選択の経口糖尿病薬であると述べています。その一連の治療オプションには、メグリチニド、ピオグリタゾン、DPP-4 阻害薬 (グリプチンとしても知られています)、スルホニル尿素薬、肥満糖尿病患者向けの経口 GLP-1 RA などの薬が含まれます。オゼンピック、ウィーゴビー（セマグルチド）、ゼップバウンド、マウンジャロ（チルゼパチド）などのGLP-1薬は、過体重や肥満にも悩む糖尿病患者の大幅な減量効果により、世界中で大人気となっている。RSSDIのリストにある選択肢の1つは、ナトリウム-グルコース共輸送体-2阻害薬（SGLT2阻害薬）だ。これは約10年前に発売された薬で、心臓や腎臓関連の問題の予防に大きな効果があることで知られている。明らかに、ラオさんが診察を受けた2人目の医師はRSSDIのガイドラインに従っていた。しかし、彼女の最初の医師はおそらく国際ガイドラインにもっと精通していた。昨年、専門家らは、心腎リスク軽減の利点を考慮して、SGLT2薬による早期治療が望ましいとする研究を発表した。
メトホルミンは王座を失ったが、すべての医師がこの劇的な変化を受け入れているわけではなく、リスクとみなす医師もいる。2022年まで、米国糖尿病協会は、そのヨーロッパの協会である欧州糖尿病学会（EASD）とともに、その有効性プロファイルに基づき、メトホルミンを糖尿病の第一選択薬として確固たる地位に置いていた。次にSGLT2阻害剤、続いてDPP-4薬、そしてその他のさまざまな薬がリストアップされている。
コルカタのGD病院・糖尿病研究所の主任糖尿病専門医、アワデシュ・クマール・シン氏は、インド人の2型糖尿病の管理において、SGLT2は第一選択の抗高血糖薬として最適であると述べています。
シン氏は、世界はSGLT2を受け入れる方向に動いているが、インドは遅れており、それを変える必要があると語る。SGLT2薬は、腎臓がブドウ糖を再吸収するのを防ぎ、余分な糖を尿から排出する働きがある。一方、メトホルミンは、肝臓から放出されるブドウ糖と食物から吸収されるブドウ糖の量を減らす働きがある。ラオ氏の特定のケースについて、シン氏は、患者がSGLT2薬を服用する前に分析する必要があった他の根本的な問題があった可能性があるため、ブドウ糖値の低下は例外ではないと語る。
昨年、インド医師会雑誌に掲載された論文の中で、シン氏は、アヌープ・ミスラ氏、V・モハン氏、サンジェイ・アガルワル氏など数人のインドを代表する専門家とともに、SGLT2薬は10年近く使用されており、2型糖尿病の管理に効果があることが証明されていると述べ、また、その心臓および腎臓を保護する特徴により、複数の併存疾患のリスクがある患者の管理に非常に有用であると述べた。
この研究では、SGLT2 薬とメトホルミンを比較し、後者は心臓や腎臓の機能に有益な効果を示さないという結論に至った。シン氏は、メトホルミンは血糖値を下げる特性があるため、重要な役割を果たすが、医師がこの薬に愛着を持っているのは、第一に安価であること (SGLT2 薬は最低 1 錠あたり 8 ルピーであるのに対し、メトホルミンは 1 錠あたり約 1 ルピー)、第二に数十年にわたるデータに裏付けられていることによる、と付け加えた。しかし、シン氏が実施した費用対効果分析では、SGLT2 薬の使用による全体的な経済的利益はメトホルミンの利益を上回ることが判明した。
一方、USVのグリコメットGP（メトホルミン＋グリメペリド）は過去12か月間で79億5千万ルピーの売上を記録し、インド市場における医薬品としてはGSKの抗生物質薬オーグメンチンに次いで2番目に高い売上となった。
シン氏は、血糖値をコントロールすることは重要だが、糖尿病によく伴う心臓や腎臓の合併症から患者を守ることも非常に重要だと語る。米国や欧州とは異なり、インドでは医薬品は定期的に見直されておらず、医師はガイドラインに従っていないという。
「すべては、科学的証拠を信頼するのではなく、自分の評価に頼る医師の逸話的な観察に基づいています」と彼は言う。
「ガイドラインはあくまでも推奨として見られるものであり、それに従うことは必須ではありません。経験豊富な医師は、多くの患者を診てきたので、他の医師よりも自分の方がよく知っていると言います。それが、米国やヨーロッパに比べて研究が遅れている理由です。米国やヨーロッパは処方基準を設定し、傾向を把握するために疾患別の登録を行っています」と彼は付け加えた。
ムンバイを拠点とする糖尿病専門医、ラジブ・コビル氏は、インドの患者に関する長期疫学データが不足していると指摘し、高血糖による臓器障害が始まる閾値が十分に分かっていないと述べている。
「網膜が血糖値のコントロール不良を最も敏感に表す指標であるかどうかは不明だ」と彼は言う。
基準の変更:
糖尿病の診断基準は大きく変化しました。たとえば、糖尿病と診断される空腹時血糖値の閾値は数年前に 140 mg/dL から 126 mg/dL に引き下げられました。コビル氏によると、この調整は高血糖の網膜症閾値を特定した研究に基づいており、空腹時血糖値が 126 mg/dL を超えると網膜症を発症するリスクが大幅に高まります。
コビル氏は、糖尿病、血圧、高コレステロールを管理するためのガイドラインは、確固とした科学的、疫学的証拠に基づいて進化してきたと語る。
「この進化により、最新の研究結果と人口健康の傾向が臨床診療に統合されることが保証されます」と彼は付け加えます。糖尿病と同様に、脂質異常症（血中脂質の異常レベル）の場合、LDLコレステロール値が100 mg/dLを超えると重大な変曲点として認識されます。
このレベルを超えると、心血管疾患のリスクが大幅に増加します。脂質異常症の管理方法には、特に特定の集団における LDL サイズの重要性が強調されています。コビル氏は、インド人は内臓脂肪過多 (高体脂肪または肥満) を伴う「薄い脂肪」表現型 (目に見える身体的特徴) を示すことが多く、動脈に蓄積する小型高密度 LDL 粒子の発生率が高くなると述べています。したがって、このグループでは LDL 粒子サイズが絶対数よりも重要である可能性があります。
血圧や高血圧の診断基準も標準化されている。血圧140/90mmHgが広く受け入れられている基準だ。コヴィル氏は、肥満のBMI基準は地域差があるが、糖尿病、血圧、コレステロールの診断基準は地域や人種を問わず一貫していると語る。
しかし、次のステップである薬の選択は、医師による患者の診察に基づいて行われます。脂質管理の場合、民族によって大きな差があるとコビル氏は言います。「インド人や他の東アジア人は、白人と比べて脂質プロファイルが異なります。高トリグリセリドは白人にとって主要な心血管リスク要因とは考えられていませんが、東アジア人やインド人にとっては重大なリスクとなる可能性があります」と彼は言います。
さらに、インド人の約 85% に見られる低 HDL (高密度リポタンパク質) コレステロールは、白人にとって心臓血管疾患の危険因子として確立されていると彼は言う。南アジア人に典型的なアテローム性動脈硬化症 (動脈に脂肪が蓄積する傾向がある) の脂質異常症パターンには、LDL コレステロールと総コレステロールの適度な増加、低 HDL コレステロール、および非常に高いトリグリセリドが含まれる。
したがって、糖尿病、高血圧、脂質異常症の個別的な疾患管理に関する地域研究に基づいて治療ガイドラインを作成する必要がある、と彼は言う。一方、8月5日、インド医師会（API）はインド医師会（ICP）と共同で、糖尿病患者の高血圧管理に関するガイドラインを発表した。APIとICPは、このガイドラインは、インドで増加している高血圧と糖尿病の二重の負担を管理するために、詳細な地域固有のプロトコルの差し迫った必要性に対処していると述べている。
ガイドラインは、結果を向上させるための補助療法としてヨガを推奨するなど、生活習慣の修正を統合することを提唱している。家庭での血圧測定など、高血圧を検出および測定する複数の方法に特に重点が置かれている。また、アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）とシルニジピンなどの新しいカルシウムチャネル遮断薬（CCB）を組み合わせた二重療法も推奨している。世界ガイドラインは高血圧と糖尿病を管理するための枠組みを提供しているが、2025年次期API会長のジョティルモイ・パル氏は、インドと東南アジアの人口は、民族、臨床上の課題、薬物反応の点で西洋の人口とは大きく異なると述べている。
糖尿病の専門家であるデバシス・ダス医師は、ムンバイのクリニックで慢性的な胃腸障害を訴える37歳の患者が診察に来たとき、困惑した。患者は新旧の制酸剤をほぼすべて試したが、症状は改善しなかった。最終的に患者はダス医師に相談し、ダス医師はすべての薬を中止して問題を話し合い、患者に本格的な食事療法と生活習慣の修正を勧めた。ダス医師は、段階的な治療ガイドラインに従いながら、医師が患者にカウンセリングする時間を与える必要があると確信している。「患者が反応しているかどうかを判断するのは時期尚早ですが、症状が悪化していないのは安心です」とダス医師は微笑みながら言う。
#糖尿病インドの糖尿病患者数は1000万人を超え急増しているが新薬の処方は遅れている