出産に伴う疼痛管理は複雑で、急性疼痛は経膣分娩 (VD) の急性非切開痛から帝王切開後 (CD) の切開痛まで多岐にわたります。慢性産後疼痛は会陰痛、膣痛、骨盤帯痛、切開痛、神経障害性痛、または腰痛のあらゆる組み合わせです。このテーマ別特集「出産と産後疼痛: 出産体験を超えた母体疼痛管理の重要性」に寄稿された 9 つの論文は、現在のエビデンスに裏付けられた産科麻酔および鎮痛レジメン内での新しい疼痛管理技術の有用性を評価することを試みました。
脊髄麻酔や硬膜外麻酔を含む神経軸ブロックは、産科麻酔の基礎です。歴史的に安全かつ効果的に使用されてきた L2-3、L3-4、L4-5 スペースでのランドマークベースのブロック配置は、今後も分娩鎮痛と CD の主要技術であり続けるでしょう。最近採用された超音波により、神経軸スペースの正確な識別が可能になり、Zhou らは精密産科麻酔の領域を探索できるようになりました。この研究プロトコル「異なる穿刺ポイントが分娩鎮痛開始に与える影響: ランダム化比較試験の研究プロトコル」では、1 著者らは、鎮痛効果、運動および感覚の皮膚分節のカバー範囲、患者満足度などの関連する結果を評価した場合、L2-3とL3-4のスペースで実施された硬膜外麻酔の間に結果の違いがあるかどうかを尋ねました。
これは単一施設のRCT研究です。」脊髄麻酔下で選択的帝王切開を受ける妊婦における高比重および等比重ブピバカインの血行動態プロファイルとブロック特性への影響：ランダム化比較試験”、2 Besha, A. et alは、CDの脊髄麻酔における12.5 mg等比重ブピバカインと高比重ブピバカインを比較し、高比重群では最大感覚ブロックに達するまでの時間がより早く、等比重群では4 (2) 分であったのに対し、高比重群では3 (1) 分であったと報告した（p3
出産後の早期回復の時代におけるCDにおける末梢神経ブロックの役割は、過去10年間のホットな研究テーマでした。シルバーマンMらによるこの叙述的レビュー「帝王切開における局所鎮痛：出産患者の転帰向上に向けた叙述的レビュー」では、4 著者らは、CD鎮痛における脊髄内モルヒネの有無での多様な末梢神経ブロックの利点に関する文献を徹底的に調査した。脊髄内モルヒネがない場合、TAPや腰方形筋（QL）ブロックから脊柱起立筋面（ESP）ブロックまで、腹部末梢神経ブロックの利点を支持する証拠が圧倒的に多い。脊髄内モルヒネがある場合、論争は続いており、さらなる研究が必要である。現在、TAPブロックを脊髄内モルヒネと併用することを支持する証拠はないが、QLブロックやESPブロックなど、解剖学的に交感神経幹に近い新たな筋膜面ブロックに関する探索的データは、有望な結果とTAPよりも優れた有効性を示している。さらに、神経ブロックはオピオイド未使用患者では統計的に有意な、および/または臨床的に関連する結果の利点がない可能性がありますが、物質使用障害や慢性疼痛などのほとんどの臨床研究に含まれていない特定の患者サブセットにおける神経ブロックの役割は適切に評価されていません。
レミフェンタニルは局所麻酔法の禁忌がある患者によく使用されますが、理想的な投与経路と投与量は不明です。この研究「活動期に比較的高用量のレミフェンタニルを投与することは、静脈内分娩鎮痛において、固定低用量よりも安全で適切である」では、5 Meng, C らは、115 人の患者を対象とした RCT 研究で、活動期 I 陣痛において、レミフェンタニルの投与速度を潜伏期用量の 0.03 mcg/kg/分から 0.05 mcg/kg/分に適度に増加させたところ、副作用の発生率に変化がなく、疼痛スコアが有意に低下し満足度が向上したことを実証しました。ただし、この研究ではレミフェンタニル誘発性痛覚過敏は評価されていません。
NMDA 拮抗薬ケタミンはオピオイドを減少させる麻酔薬で、出産時の痛みの緩和に効果的に使用されています。ケタミンの S+ 異性体であるエスケタミンは副作用のリスクが比較的低く、ケタミンの 2 倍の効力があり、最近、治療抵抗性うつ病の治療薬として承認されました。6 特に、周産期の使用は、持続的な産後の痛みと複雑な関連がある産後うつ病のリスクを軽減することが実証されています。7 この単一施設RCT研究では、「帝王切開後の患者自己管理静脈内鎮痛におけるトラマドールと併用したエスケタミンの鎮痛効果：ランダム化比較試験」。8 Guo, Y. らは、オピオイド部分作動薬トラマドールの代わりにエスケタミンを使用し、オピオイドの減少効果を達成しながら、統計的に有意で臨床的には関連性の低い疼痛スコアの差をもたらしました。
近年、気晴らしを介した仮想現実（VR）技術は、陣痛鎮痛において有望な結果を示しています。この革新的な研究「会陰切開中に装着した仮想現実メガネが痛みと満足度に与える影響：単盲検ランダム化比較試験」では、9 Orhan, M. らは、経膣分娩後の 50 人の患者の会陰切開修復を VR 画像の有無で比較しました。出産体験に対する母親の満足度が向上したことに基づき、著者らは、簡単に適用できる非薬理学的かつ非侵襲的な補助鎮痛法として VR を使用することを推奨しました。
産後持続痛（PPP）とオピオイド未経験者および耐性患者のオピオイド使用は、産科医療従事者にとって依然として課題となっている。この叙述的レビュー「産後持続痛 – 身体的および心理的パーフェクトストーム」では、10 Horvath, B らは、出産痛には少なくとも 3 つの要素があり、痛みの強さだけでなく、痛みに関連する苦痛や新生児の世話能力への痛みに関連する妨害が新米母親に関係するという点で出産痛の独自性を強調しました。著者らはさらに、病因の観点から、VD 後の PPP と CD は組織外傷の異なるメカニズムによる 2 つの別個の実体であり、その結果、痛みの場所と機能障害に大きな違いが生じると論じました。著者らは、産後のオピオイド処方量と周産期のオピオイド処方充足率との関連性を強調しました。11 さらに、CD よりも VD における PPP および慢性オピオイド使用率が低いことは、米国および世界全体で出産時の CD の割合が継続的に増加していることを考えると、独特の意味合いを持っています。
産科麻酔医は、出産サービスを受けるオピオイド使用障害（OUD）の妊婦の数が継続的に増加していることに気づいています。これらの患者は、産科の重大な罹患率と死亡率が高く、産科医、麻酔科医、依存症専門医、精神科医、ソーシャルワーカーのチームからなる学際的なアプローチが必要です。このナラティブレビューでは、「オピオイド使用障害のある出産患者のマルチモーダル急性疼痛管理：レビュー」12 Koltenyuk らによる研究では、著者らは、これらの患者に対して、監視下での離脱を選択するのではなく、薬物治療を継続することの重要性を訴え、メタドンと同様の転帰、よりアクセスしやすく、薬物相互作用や天井効果がないため安全性が高いことから、ブプレノルフィンをより良い選択肢として推奨しました。著者らは、出産前にナロキソン/ナルトレキソンを服用している女性の管理について詳細に議論しました。この管理には、オピオイドへの反応を最大化するために出産前に服用を中止するタイミングから、オピオイド受容体の重要な部分がナロキソン/ナルトレキソンによって占有されなくなった後のオピオイドに対する感受性の高まり、オピオイド離脱症状を最小限に抑えるために適切な期間のオピオイド断薬 (VD では CD よりも短い) 後の産後のナロキソン/ナルトレキソンの再開のタイミング、産後の OUD 再発リスク増加への認識まで、複数の段階での慎重な計画が必要です。
このコレクションで取り上げられている主要なトピックは、この文献分析に反映されています。 帝王切開術後の疼痛管理に関する研究の文献分析、13 Zhai、Wetらは、産科麻酔で最もよく見られるキーワードは「処方箋」、「腰方形筋ブロック」、「産後うつ病」、「持続性疼痛」、「回復促進」、「マルチモーダル鎮痛」であると報告しており、産科麻酔と鎮痛における現在活発に行われている研究の傾向を間接的に示している。13 最も多く引用された上位 3 つの論文のうち 1 つは CD 疼痛管理における QL ブロックに関するもので、残りの 2 つは術後オピオイド処方と持続的オピオイド使用に関するものでした。
要約すると、神経軸麻酔、アセトアミノフェン、NSAID を含むマルチモーダル鎮痛法は、引き続き標準的な周産期ケアです。さらに、従来のおよび新しい筋膜面ブロックとオピオイド節約補助薬は有益であり、特にコントロール不良の急性疼痛および持続性産後疼痛のリスクが高い患者に対しては、個別に検討する必要があります。
資金調達
報告すべき資金はありません。
開示
Jinlei Li 博士は、周産期疼痛管理に関する論文収集の学術顧問です。著者らは、この研究に関して開示すべきその他の関連する利益相反はありません。
参考文献
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2024-08-12 06:27:29