インドの医療制度は岐路に立たされており、これ以上先延ばしにすることなく、特に北部諸州で二重の疾病負担に対処する能力を構築する必要があると、元保健大臣のスジャタ・ラオ氏は書いている。画像は説明目的のみ。ファイル写真：Pixabay
あ 常に変化する目標は、公衆衛生支出を GDP の 2.5% という魔法の数字まで増やすことに関するものです。現在の総医療費は約 3.5% です。このうち公衆衛生支出は約 1.35% です。公衆衛生支出が低いということは、世帯の自己負担額が高いことを意味します。
紙幣廃止、GST、そしてCOVIDパンデミックが立て続けに起こり、賃金の停滞、食料価格の高騰、借金でぎりぎりの生活を余儀なくされている何百万もの世帯に悪影響を及ぼし、医療の「手頃な価格」が重要になっている。農村部の世帯の13.4％と都市部の世帯の8.5％が医療費の支払いに借金をしている一方で、残りの世帯は無料の公的医療へのアクセスを求めるか、医療を拒否するか、予算内での低水準の医療を受けている。推定6000万～8000万世帯が医療を受けるために貧困ラインを下回っていると報告されている。インド政治の矛盾は、これらすべてにもかかわらず、健康は政府を選ぶ際の問題ではないということである。
インドの医療制度は岐路に立たされている。これ以上先延ばしにすることなく、すべての州、特に北部諸州で二重の疾病負担に対処する能力を構築する必要があるからだ。伝染性疾患や感染性疾患は、その発作的な性質からすると扱いやすいが、放置すれば、その結果は壊滅的で残酷なものになりかねない。一方、非伝染性疾患は生涯にわたって管理する必要があり、安定した日常的なケア システムが必要となる。この両方に取り組むには、迅速かつ機敏でありながら、安定的で堅実な医療制度が必要である。適切なバランスを取ることが鍵となる。つまり、スキルと能力、テクノロジー、インフラ、監視システムの適切な組み合わせである。これらすべてには資金が必要である。
ほとんどの国が改革を導入し、目的に合うようにサービス提供システムを改良している一方で、インドは、補助金付きの社会健康保険の下で、保険金額を50万ルピーから100万ルピー、150万ルピーなどと増やすなど、常に予算をぎりぎりまで抑え、あらゆる健康危機に対して反射的な対応に頼ることで多くの時間を無駄にしてきました。保険金額の増加は、まったく意味がなく、深刻な欠陥のある医療システムを正す最も怠惰な方法です。
予算編成の時期が迫る中、これまでの実績があまり芳しくなかったにもかかわらず、大きな期待が寄せられている。2010年以降、インドの公共支出は対GDP比で1.12%から1.35%前後で推移している。総額で見ると、中央政府の予算配分は確かに改善しているものの、2012～2013年の25,133億ルピーから2023～24年の86,175億ルピーに増加しているものの、中央政府の保健予算の対GDP比は約0.27%となっている。目標の8%に対して各州の平均支出は歳入予算の5%であり、公共保健支出全体は単に低いだけでなく、ビハール州のような貧しい州では不釣り合いに低い。
全体的な配分は期待外れだったが、本当にプラスだったのは、最近交渉が進められている世界銀行からの6,500万ドルとアジア開発銀行からの1億7,500万ドルの融資だ。この融資では、当然のことながら、地区レベルの疾病監視研究所インフラの強化、大規模地区でのICUの設置、一次医療施設の強化などに重点が置かれている。これらの融資は、COVIDパンデミック中に生じた医療制度の明らかな欠陥を埋めるものだが、インドは立ち止まることはできず、特にビハール州、ウッタル・プラデーシュ州、マディヤ・プラデーシュ州、オリッサ州、ラジャスタン州、チャッティスガル州、ジャールカンド州、アッサム州で、施設と人材の両方の不足が全国平均の30％をはるかに上回っている基本的な医療インフラの構築に、巨額かつ迅速に投資する必要がある。この格差は、中央政府からの劇的に差別化された資金パッケージで埋める必要がある。 供給状況が改善するまで、アユシュマン・バーラト（PMJAY）のような需要側介入は限界的な価値しかなく、外来治療が保険適用外である以上なおさらである。これらの州ではシステムを開発する必要があり、財務省は保健予算、特にNHMを大幅に増額するだけでなく、4%の保健税で徴収された資金すべてを保健予算に充てることから始めなければならない。これまでに徴収された総額69,063億ルピーのうち、保健省に送金されたのはわずか25%である。
公衆衛生システムの強化に加え、糖尿病患者や肝炎患者が増加している状況では、健康保険料に18%のGST、インスリンや肝炎診断に5%のGSTを課すなど、健康製品へのGST課税を合理化する必要がある。また、GSTの完全免除や、随時拡大される膨大な数のその他の優遇措置にもかかわらず、医療費を増大させている民間企業に対する抑制策も検討する必要がある。
しかし、保健医療分野に関する肝心なことは、国家の役割、納税者の権利、提案された開発モデルにかかっています。健康は公共財でしょうか？ 健康は人間開発の基本的な前提条件でしょうか？ 健康は、国民が納税する際に国家と結ぶ社会契約の一部でしょうか？ 病人や体調不良の人を助ける社会的義務はあるでしょうか？ 答えが肯定的であれば、政府は保健予算を倍増し、機能不全のシステムを正すための改革アジェンダを開始するときです。これには時間がかかり、政治的コンセンサスが必要であり、不安定な政治環境のために混乱したり振り回されたりしてはいけません。他の国々が道を示してきました。インドは今、2047年までに先進国になるという大望に信憑性を与えるために、彼らの道をたどる必要があります。
[Kannuru Sujatha Rao is India’s former Health Secretary; She was Director General National Aids Control Organisation before that. She is also the author of a 2017 book – India’s Health System: Do we care?]