OSF がケア移行プログラムを導入し、再入院率を 29% から 9% に削減

イリノイ州とミシガン州にサービスを提供する医療システムである OSF HealthCare には、病院から専門看護施設、そして最終的には在宅ケアへと患者が再入院する高い割合を管理するという大きな課題がありました。

問題

この問題は、主にこれらの環境間の移行中に継続的なケアが途切れたことに起因しています。OSFヘルスケアのSNF業務ディレクター、マット・ニューキルク氏は、病院から退院した患者は、より良いモニタリングとより積極的な管理によって防ぐことができた合併症のために再入院することが多かったと述べています。

「既存のシステムは断片化されており、ケア環境ごとに サイロ内での運営「この統合の欠如により、患者の転送の各段階で不完全な情報が伝達され、退院後のケアが最適ではなくなるという結果になりました」と彼は説明した。

「さらに、このモニタリングがなければ、患者の容態の悪化を認識して対応するまでに大幅な遅れが生じ、その結果、緊急の再入院に至ることが多かった」と同氏は続けた。「こうした再入院はコストがかかるだけでなく、適切なケアを提供できなかったことを示し、患者の転帰に悪影響を及ぼした」

また、患者の病状の進行を追跡する手作業の方法は労働集約的で、人為的ミスが起きやすいとも付け加えた。

「ケアチームは古い情報に苦労することが多く、情報に基づいた迅速な意思決定が妨げられていました」と彼は指摘した。「情報の流れの非効率性とタイムリーなデータの欠如により、退院後の患者ケアを効果的に管理することがさらに困難になりました。」

「これらの問題を認識し、変化が必要であることは明らかでした。これらのギャップを埋めるために、高度な技術に支えられた包括的なケアモデルの採用が構想されました」と彼は言いました。「このアプローチは、すべてのケア環境にわたってリアルタイムのデータのシームレスな流れを作成し、患者の健康モニタリングの精度を高め、積極的なケア管理を可能にすることを目指していました。 回避可能な再入院を防ぐ」

提案

OSF ヘルスケアは、病院から専門看護施設、そして最終的には自宅へ移る患者に対するケアの継続性を確保する緊急の必要性を認識していました。そのため、このアプローチは、理学療法、ケア調整、患者モニタリング、患者追跡、レポート技術の統合に重点を置き、こうした移行中に通常生じるケアのギャップを埋めるものでした、とニューキルク氏は言います。

「従来のケアモデルでは、患者が病院を離れた後の状態をあまり把握できないことが多いことを認識し、まずはネットワーク内のSNFとの連携を深めることから始めました」と同氏は説明した。「これらのパートナーシップは、高リスク患者を効果的に管理するためのSNFの能力強化に重点を置いており、これは、これらの患者の複雑なニーズを考慮すると非常に重要でした。」

「再入院率の高さという問題に取り組むため、私たちはパートナーグループと連携して、SNF 内に理学療法士主導のモデルを導入しました」と彼は続けた。「このモデルでは、理学療法士をケア調整チームの中心に据え、再入院のリスクが高いと判断された患者の評価を特に担当します。この役割は極めて重要で、これらの患者が SNF 滞在中に必要な集中的な医療を受けられるようにします。」

このモデルをサポートするために、OSFヘルスケアは バーチャルケアマネジメント スタッフが重要な健康データをリアルタイムで追跡できる患者モニタリング システムも導入されています。患者の移動能力の低下や症状悪化の兆候などの潜在的な問題が検出されると、チームは状況が悪化して入院が必要になる前に、速やかに介入することができます。

「患者がSNFに入院した後、私たちの提携ケア管理チームは、退院後90日間の構造化された期間を通じて患者と関わり続けます」とニューキルク氏は述べた。「この期間中、彼らは定期的にチェックインを行い、疾患特有の評価を使用して患者の進行状況を監視し、健康上の懸念が新たに生じた場合には迅速に対処します。この継続的な関わりは、患者の状態の安定を維持し、再入院を防ぐのに役立ちます。」

「すべての介入と患者の転帰は徹底的に追跡され、分析されます」と彼は付け加えました。「このデータは、継続的な患者ケア管理に不可欠であるだけでなく、継続的な改善努力の基盤としても機能します。医療パートナーとの定期的なレビューにより、病院スタッフからSNFチームまで、関係者全員がベストプラクティスと患者の転帰について一致し、情報を得ることができます。」

OSF HealthCare は、これらの戦略を実施することで、再入院を減らすだけでなく、医療システム全体のケアの質を根本的に向上させることを目指しています。

「この統合されたテクノロジー強化アプローチは、効果的であることが証明されただけでなく、患者にとって可能な限り最良の結果を得るためにケアの移行をどのように管理すべきかという新たな基準も確立した」とニューキルク氏は述べた。

課題に立ち向かう

対処にあたって ケアの移行を管理することの課題 病院から熟練看護施設、在宅ケアまで、医療システムは包括的な患者モニタリング、患者追跡、報告システムを導入しました。このシステムは、回復とケア環境のさまざまな段階を経ていくすべての患者が、継続的かつ質の高いケアを受けられるように設計されています。

「このシステムとプログラムの主なユーザーには、移行期ケアマネージャー、SNFスタッフ、在宅医療チームが含まれます」とニューキルク氏は説明した。「病院から退院し、再入院のリスクがある患者には仮想ケアマネージャーが付き、リスクの高い患者にはバイタルサイン、動き、および特定の状態に重要なその他の健康指標を監視するデバイスが提供されます。」

「これらのデバイスは、慢性疾患の患者や、手術や急性疾患からの回復期にある患者にとって不可欠です」と同氏は付け加えた。「当社のパートナーである Puzzle Healthcare とそのケア管理および退院後モニタリング プログラムは、すべてのケア設定間でデータを橋渡しする高度な医療情報システムと統合されており、すべての入力は SNF レベルで PointClickCare と Matrix に直接接続され、医療システム レベルでは Epic に直接接続されます。」

ワークフローの観点から見ると、患者が退院して SNF に入所するか自宅に戻ると、システムは OSF HealthCare に健康データを定期的に継続的に送信します。ケア マネージャーと SNF スタッフは、異常や潜在的な問題についてリアルタイムで警告を受けます。これにより、投薬の調整から緊急フォローアップ訪問のスケジュール設定まで、即時の介入が可能になり、潜在的な緊急事態や再入院を防ぐことができます。

「積極的な患者管理技術により、重大な健康上の出来事に対応するだけでなく、それを予測して予防することが可能になります」とニューキルク氏は述べた。「たとえば、予測分析はリスクを評価し、健康状態が悪化する前に予防策を提案するために使用されます。この積極的なアプローチは、患者が単に生き延びるだけでなく、回復の過程で繁栄することを保証する上で非常に重要です。」

「最後に、当社のシステムのレポート機能は、患者の転帰、スタッフの効率、プログラム全体の有効性に関する詳細な情報を提供します」と同氏は続けた。「これらのレポートは、傾向を理解し、改善すべき領域を特定し、ケアの提供を最大限にするためにリソースが適切に割り当てられるようにするのに役立ちます。」

モニタリング、患者追跡、報告技術の高度な統合を通じて、医療システムは、当面の健康上の懸念に対処するだけでなく、長期的な健康を促進し、医療システム全体の負担を軽減するケアモデルを確立したと彼は付け加えた。

結果

OSF HealthCare がこのテクノロジーを導入したことで、患者の治療成績と業務効率が大幅に改善されました。Nieukirk 氏は成功例をいくつか挙げています。

1. 再入院率の減少。 最も大きな効果があった結果の1つは、入院再発率の大幅な減少です。歴史的に、患者が提携介護施設に入院した場合、医療システムの入院再発率は29％前後で推移していましたが、この数値は、施設から退院し、退院後90日間追跡調査されたすべての患者で9％未満に減少しました。この改善は、主に提携施設のおかげだとニューキルク氏は考えています。 バーチャルケアマネジメント パズルヘルスケアのチームは、退院後の患者を積極的に監視しています。

2. 患者のフォローアップと関与の強化。 これらのテクノロジーの使用によるもう 1 つの重要な成果は、患者のフォローアップと関与の強化です。患者の追跡および報告ツールを統合することで、医療システムは、高度看護施設および退院後の 1,000 人以上の患者を監視できるようになりました。この広範なカバレッジにより、最も重篤な患者は、SNF 滞在中に週 2 ～ 4 回診察を受け、ケアの継続性と治療計画の遵守に重点が置かれます。

3. 医療提供への全体的な影響。 これらのテクノロジーは、個々の患者の治療成績を改善しただけでなく、医療提供に対する医療システムのアプローチも変革しました。リアルタイム データと継続的なモニタリングを活用することで、医療行為は受動的なものから、より積極的かつ予防的なモデルへと移行しました。この移行により、患者の健康状態が改善されるだけでなく、医療提供者の業務効率も向上します。

他の人へのアドバイス

高度なシステムを統合して患者の再入院を効果的に管理し削減することを検討している医療機関に対して、Nieukirk 氏は、病院から SNF を経て在宅へのケアの移行を強化した経験に基づいて、いくつかの重要なアドバイスを提供しています。

1. ニーズを評価し、理解します。 まず、現在の再入院率を徹底的に評価し、再入院につながる主な要因を特定します。患者集団の特定のニーズと、既存のケア移行プロセスのギャップを理解します。

2. 適切なベンダーを選択してください。 既存のシステムと統合してサポートできるテクノロジーを選択する リアルタイムデータ共有 すべてのケア環境にわたって。医療環境を理解し、再入院を減らすためのベストプラクティスに関する洞察を提供できるベンダーを探してください。適切なベンダーは、病院から SNF、自宅まで、ケアの過程全体にわたって患者を追跡する包括的なシステムの構築を支援します。

3. スケーラビリティと柔軟性を考慮して実装します。 実装されたシステムが拡張可能であり、変化する医療ニーズや規制に適応できることを確認します。この柔軟性により、プログラムの規模拡大や患者のニーズの変化に応じて、プログラムを拡張または調整できるようになります。

4. 監視、評価、反復を行います。 システムが再入院率やその他の主要業績評価指標に与える影響を継続的に監視および評価することが重要です。収集したデータを使用して、定期的にアプローチを見直し、改善してください。

5. 協力的な関係を育みます。 病院スタッフ、SNF チーム、在宅ケア提供者など、患者ケアに関わるすべての関係者間の継続的なコラボレーションを促進します。このコラボレーション アプローチにより、再入院を減らし、患者ケアを改善するという目標に全員が一致し、技術的介入の影響が最大化されます。

6. 患者中心の成果に焦点を当てます。 最終的に、新しいシステムを導入する目的は、患者の健康状態を改善することです。常に患者を統合の取り組みの中心に据え、導入されたテクノロジーが患者の体験を向上させ、より良い健康状態につながるようにします。

「このシステムの使用により、再入院率の低減や患者のフォローアップの改善といった具体的な指標を達成しただけでなく、積極的かつデータ主導で患者中心のケアを重視する医療の新たな基準を確立しました」とニューキルク氏は述べた。

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