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2024-06-20 05:13:37
ジョージ・ハルヴォルソン
このプログラムは、より良い退職給付と必要なサポートサービスで何百万人もの低所得退職者を支援してきました。
メディケア アドバンテージ (MA) はメディケアを救ってきました。メディケア加入者の半数が MA に加入しており、彼らの医療費は平均して安くなっています。これは、MA のコスト増加が毎年のメディケア信託基金の収入の平均増加を下回り続けているため、メディケア信託基金が将来の悪化から保護されていることを意味します。
MA プランに各メンバーに対して支払われる定額料金は、各郡の実際の平均実費に基づく年間料金です。プランへの支払いは現在、その平均料金より約 11% 低くなっています。
これらのプランは、はるかに優れた医療を提供しているため、毎年、出来高払いのメディケアの平均費用を下回る定額料金を提示しています。ほとんどの政策担当者が知らない、または理解していない実用的な真実は、その結果を達成するためのシステムとプロセスを設計すると、より良い医療のコストが低くなるということです。
出来高払いのメディケアは高額で、サービスの質も低いことが多すぎます。出来高払いモデルでは、質の悪いケアや失敗したケアに対してより多くの支払いが発生します。なぜなら、介護者が出来高払いのみで支払われる場合、ケアが失敗したときに提供すべきサービスが増えるからです。メンバーの健康が悪化すると、介護者はさらに多くのサービスを提供し、請求します。質の悪いケアが合併症や事故を引き起こすと、その患者にはさらに多くのケアが必要になります。
血糖コントロールで糖尿病性失明が60%減少
MA プランは、FFS での不適切なケアによって生じる経済的機会に基づいて、毎年の定額料金レベルを入札します。プランでは、患者の血糖値がコントロールされていれば、糖尿病による失明を 60% 以上減らすことができると認識しています。プランでは、各郡の平均ケア費用に、FFS プロバイダーが患者の血糖値コントロール目標の達成を支援せず、その結果患者に余分な費用がかかる場合に発生する高いレベルの失明が含まれることを認識して、定額料金レベルを設定しています。
メディケアアドバンテージプログラムは血糖コントロールを主な焦点としているこれは重要かつ関連性のあることです。なぜなら、保険は血糖コントロールを行わないことで生じた定額料金を徴収することができ、その目標を達成することで失明を大幅に減らすことができるからです。保険はこうした患者にかける費用を大幅に削減します。
MA 支払いプログラムは、プランがより良いケアから財政的余剰を生み出し、プランがその余剰金を使ってメンバーの給付を改善するように設定されています。プランは余剰金を生み出し、それを使って追加給付を支払います。そのため、メディケア アドバンテージのメンバーは、従来のメディケア給付パッケージには存在しない視力給付、歯科給付、聴覚給付、およびさまざまな社会支援給付を受けることができます。
これらの拡大された給付は、各郡の実際の平均費用より約 11% ～ 17% 低い定額キャッシュフローによって生み出されるため、メディケアのコストを増加させません。これは、メディケア資金のはるかに有効な使用方法であり、プログラムの追加費用ではありません。
このプランでは、うっ血性心不全または喘息の患者を特定し、それらの患者と協力して、患者の危機レベルを大幅に軽減し、患者へのケアを改善します。これらの症状を持つ MA 会員は、危機を回避することで、はるかに良い生活を送ることができ、身体の痛み、ストレス、不安、損傷が少なくなります。ケアが改善された結果、これらの症状の両方で入院日数が 40% 減少します。プランは、これらの患者へのケアを大幅に改善することで、費用を節約します。
切断手術の5年死亡率は40％以上
メディケアプログラムの主な費用は切断手術です。 低所得の患者に対する切断率は世界でもトップクラスです。
MA プランは、切断の 90% が足の潰瘍によって引き起こされることを知っています。足を乾かし、靴下を清潔にするだけで、足の潰瘍を 60% 以上減らすことができます。そのため、プランは数十億ドルを節約し、定額制のキャッシュフローに余剰を生み出し、糖尿病の会員にこれらのサービスを一貫して意図的に提供することで、患者の平均寿命を大幅に延ばします。
切断手術を受けた人の5年死亡率は40%から80%の範囲である。MAの批判者は、このプログラムに対する攻撃で切断手術の数について言及することはなく、 重要な実際の死亡率 。
特別支援プランは現在600万人以上の人々にサービスを提供
MA 特別支援プラン (SNP) の加入者数は、今年 1 月に 650 万人にまで増加しました。SNP 加入者は、メディケアとメディケイドの両方の保険に加入できます。彼らは国内で最も医療ニーズが高い人々ですが、生活や介護の基本的な側面に対処するためのリソースが最低レベルにあることが多すぎます。
批評家たちはまた、SNP がメディケア プログラムで最低所得かつ最も支援を必要としている人々の人生を変えるほどの極めて有益な活動を行っていることにも言及していない。
SMP プランに加入している何百万人もの人々は、健康問題のさまざまな社会的決定要因や、生涯にわたるケア提供の失敗によって大きな影響を受けています。SNP は、何百万人もの患者が個人的なケアのために受けた最初の組織化されたケア関連サポートであることがよくあります。
退職金制度が弱い人は追加給付が必要
メディケア制度を検討する人は、この制度の拡大された給付パッケージが、何百万人もの人々の日常生活に非常に重要で直接関係しているという事実を理解し、評価する必要がある。彼らは退職したが、 資産が少なく、老後の資金援助も少ない。
アメリカの退職者は、退職後に年金制度や基本的な退職給付金に頼れる時代はもう終わりました。現在、年金支給または何らかの繰延給付制度を利用している退職者は半数以下です。ほとんどの退職者は、退職後に必要なサービスや給付金を購入するために使える現金準備金が少ないのです。
最低所得層のメディケア受給者のほぼ 90% が MA プランに加入しているのには、確かな理由があります。また、その数字にアフリカ系アメリカ人が 70% 以上、ヒスパニック系が 80% 以上含まれているのにも、明白な理由があります。さらに、MA にはヒスパニック系加入者に対する言語能力要件がありますが、これは出来高払いのメディケアには存在しません。
退職給付に関する最新のデータによると、黒人およびラテン系世帯の半数以上が退職貯蓄をまったく持っていない。そのデータによると、白人退職者の平均社会保障給付は、アフリカ系アメリカ人およびヒスパニック系退職者よりも数百ドル高い。MA がすべての加入者に高い給付水準を提供していることで、低所得加入者にとって最も明白な現実が生まれている。
低所得の加入者が口の痛みを訴え、歯科治療とサポートを必要としている場合、FFS メディケアは何も支援しません。患者の痛みが現実で差し迫ったものである場合、彼らは歯科給付のある MA プランに加入することになり、その給付は加入者の日常生活にとって重要なものになります。その口の痛みは、その患者にとって永久に関係する可能性があります。
MA プランの満足度は高く、サービス全体にわたって優れた特典が用意されていることが、何百万人もの人々の満足度が高い理由です。
MedPac、Berwick、Gilfillan、その他の MA 批判者たちは、MA が現在提供している給付を削減しようとし続けています。彼らはこれらの数字を知っており、加入者の分布パターンを見ることができますが、それでも批判者たちはメディケアと MA に関するあらゆる議論や報告でこれらの問題を注意深く避けています。
また、メディケア アドバンテージ批判者が書いた MedPac や Health Affairs の書簡にも、切断手術については何も触れられていない。彼らがプランを攻撃するために使う、リスクを軽視するアップコーディングの幻想は、プランで何が起きているのか理解する方法としては、あり得ないどころか、関連性もない。
CMS はプログラムの運営をうまく行っており、プランの支払いに使用するデータとプロセスを大幅に強化しました。
彼らは、毎年のレートを作成するために使用している現在のデータとデータソースとデータの正確さを詳細に分析しました。 彼らは、2025年の評価決定とプランの定額レベルの決定を、強力で有用な情報とともに発表した。。
同社は年次報告書で、2025年のMAプランのコストレベルは3.3%上昇すると明言した。これは、MedPacが不正確で誤解を招く報告書で警告した12%上昇ではない。
メディケアアドバンテージは国に新たなケア文化を創り出す
メディケアアドバンテージの 5 つ星品質プログラムは、米国の医療プロセスと医療文化の両方に非常に大きな影響を与えていることを、すべての人に理解してもらう必要があります。このプログラムは、国にとって画期的なものであり、正しい方向に向かっています。
5 つ星品質認定は、ケアの新たな国家基準になりつつあります。星による評価は多くの環境に影響を与えるため、プランがケアを提供するさまざまな場所で、ケアを正しい方向に導いています。
このプログラムを通じて 4 つ星または 5 つ星を獲得したケア システムは、その情報を社内の主要な成果としてスタッフとともに祝うようになりました。各施設の人々が、患者に対するケアを改善する優れた取り組みを行っていることを認識できるよう、こうした成果をコミュニティで宣伝し、祝うようになりました。
MedPac は毎年、その 5 つ星品質プログラムを攻撃し、批判し、その年次攻撃の中で、その目標は重要でも関連性もないと述べています。また、5 つ星の目標は計画の成果として認識されるべきではなく、国の医療の質の方向性として使用されるべきでもないとも述べています。
多くの人が失明しないのは、現在では MA プランの 90% が血糖値改善目標を達成しているためであり、失明しない人々によって節約されたお金は、プランがメンバーに無料の視力補助を提供するために使われています。MedPac が Medicare Advantage の品質プログラムに関する年次討論でそのプロセスのすべての構成要素を完全に見落としているという事実は、ケア提供の科学とプロセス改善ツールを検討するきっかけとなるはずです。次のレポートを発行する前に、この問題に関する結論を変更する必要があります。
MedPac は、継続的なケアの改善に取り組むべきです。しかし、MA プランと連携するためのプロセスやアプローチのいずれにおいても、そのことについて言及されていません。
一方、CMS は、MA プランのケアを継続的に改善し、他のすべてのパイロット プログラムのケアを改善するために、適切かつ巧みに懸命に取り組んでいます。CMS のこの計画と取り組みは、国にとって非常に有益です。なぜなら、これを正しく実行すれば、ケアの黄金時代の始まりとなる可能性があり、私たちは正しい方向に進んでいるからです。
1週間ほど後にメディケアアドバンテージサミットが開催されます。 サミットの計画は、国民として理解し、評価する必要がある幅広い成果を祝うものである。。
実際に何が起こったのかを皆に知ってもらう必要があります。
一歩下がって可能性を見つめれば、国を救い、医療をはるかに改善できるでしょう。やると決めたら何ができるかを認識し、それを実現すべきです。MA支払いモデルを使って 意図的かつよく構造化された方法で私たちを正しい道に導くそれは正しいことだ。
ジョージ・ハルヴォルソンは、グループ間理解研究所の会長兼CEOであり、2002年から2014年までカイザー・パーマネンテのCEOを務めた。。
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