科学＆テクノロジー

保険会社は、新しい健康回覧についてIRDAIに説明を求める可能性が高い | 保険

業界関係者によると、個人向け健康保険の請求データは入手しやすいが、団体向け健康保険の場合は入手が容易ではないという。4分で読む 最終更新 ： 2024年6月16日 | 午後8時43分 は 損害保険会社と健康保険会社は、健康保険商品に関する新しいマスターサーキュラーの特定の側面の運用化について保険規制当局に説明を求める可能性が高い。 インド保険規制開発庁（Irdai）は、2024年5月29日に55の通達を廃止し、新たなマスター通達を発行した。これは、保険契約者の権限を強化し、包括的健康保険を強化することを目的としていた。 この通達には、最終的な退院許可に関する厳格な期限の義務付けや、退院通知書を受け取ってから 1 時間以内にキャッシュレス請求を許可することなど、いくつかのガイドラインが含まれていました。 ある保険会社から別の保険会社に保険契約を移行する場合、規制当局は既存の保険会社に対し、72 時間以内に必要な詳細情報を買収先の保険会社に提供するよう求めています。 業界関係者によると、個人向け健康保険の請求データは入手しやすいが、団体向け健康保険の場合は入手が容易ではないという。 「個人向け健康保険の場合、請求データは簡単に入手できます。しかし、団体向け健康保険の場合はそうではありません。したがって、指定された日数内にすべての情報を提供するのは難しいでしょう。保険会社は、通達の特定の側面を運用化するために規制当局と協議する可能性が高い」と、名前を明かすことを望まない保険業界関係者は述べた。 規制当局は、保険契約者は、保険金額、無事故割引（NCB）、特定の待機期間、既往症の待機期間、猶予期間などのクレジットを、以前の保険契約における既存の保険会社から買収保険会社に移転する権利があると述べた。 業界はまた、製品管理委員会 (PMC) またはクレーム審査委員会 (CRC) と呼ばれる PMC の 3 人のメンバーからなるサブグループの承認がなければクレームを否認できないことを懸念しています。しかし、PMC は厳しい期限を守ることが難しいと感じるかもしれません。 業界の専門家によると、この規制は保険契約者の利益を守り、不注意による請求拒否から保険契約者を保護するものです。保険会社のPMCは、正当な理由で承認されなかった請求ケースを審査し、不当な拒否を排除するためにその根拠を総合的に評価する必要があります。 PMC が円滑に機能し、効率的に配信されるためには、各ケースを検査するための段階的なプロセスと重要なパラメータを設定する必要があります。 規制当局は、PMCは保険会社の任命された保険数理士、最高マーケティング責任者または販売責任者、最高投資責任者、最高技術責任者、最高コンプライアンス責任者をメンバーとして構成されると述べた。 上記に加えて、保険会社は、上級管理職の他のメンバーをメンバーまたは招待者として PMC に含めることができます。 「この規制の背後にある意図は、拒否が適切に処理されることを確実にすることです。適切な審査なしに拒否が発行される例があったからです。規制当局の目的は、請求拒否をCRCが審査し、請求チームから独立して各ケースのあらゆる側面を徹底的に評価することです。保険会社は、拒否の量をタイムリーに管理するためのメカニズムを開発する必要があります」と、タタAIGゼネラルのエグゼクティブバイスプレジデント兼事故および健康請求の全国責任者であるラジャゴパル・ルドララジュ氏は述べた。 別の業界関係者は、主要管理職（KMP）には他の責任もあると指摘した。彼らにとって、クレームに毎日対応するのは難しいだろう。小規模な企業にとっては簡単かもしれないが、クレーム件数が多い大手企業にとっては、毎日各ケースに対応するのは難しいだろう。 Irdai のウェブサイトによると、保険会社は最後の「必要な」書類を受け取ってから…