疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD）の選択肢が拡大しているにもかかわらず、軸性脊椎関節炎（axSpA）や乾癬性関節炎（PsA）の多くの患者は、複数の先進的な治療を試した後でも、依然として寛解に至らずに苦労しています。
現在、国際的な専門家グループは、治療に関する情報を提供し、将来の臨床試験の参加者の選択を改善するために、これらの「治療が難しい」患者をより適切に定義する取り組みを行っています。
「アイデアはかなり単純で、そのニーズは比較的どこにでもある」 デニス・ポドゥブニー医師ドイツのベルリンにあるシャリテ大学医学部とドイツリウマチ研究センターの研究者は、 メドスケープ医療ニュース彼は、現在進行中の国際脊椎関節炎評価協会（ASAS）プロジェクトの共同主任研究者です。 合意された定義を策定する 治療困難なaxSpAの場合。
ASAS によれば、axSpA 患者のうち、ASAS 反応基準 (ASAS40) で 40% の改善を達成するのはわずか 40% ～ 50% であり、治療開始から最初の 4 ～ 6 か月で寛解を達成する患者はわずか (10% ～ 20%) です。
「現在の臨床ガイドラインを調べれば、これらの患者をどう扱うべきかについて明確な指針がないことが分かるでしょう」とポッドブニー氏は続けた。「軸索脊髄炎の治療に関する他の同様の推奨事項では、効果的な抗炎症治療に反応しない患者に関して明確に述べられている唯一の点は、『診断を確認する』ということです。」
回答が得られなかった理由は複数ある
「治療が困難な病気という言葉は難治性の病気を指すこともありますが、患者が薬に反応しない理由はそれだけではありません。実際、生物学的に本当に難治性の病気は、治療に十分に反応しない症例のほんの一部に過ぎない可能性が高いのです」と、同氏は述べた。 シカ・シングラ医学博士ミルウォーキーのウィスコンシン医科大学で乾癬性関節炎プログラムを指揮している。彼女はまた、乾癬と乾癬性関節炎の研究と評価のためのグループ（GRAPPA）の取り組みにも関わっている。 治療困難の定義 および管理が複雑な PsA。
「持続的な関節炎と関節周囲の炎症以外にも、肥満、心血管疾患、線維筋痛症などの併存疾患、さらには医薬品へのアクセスが限られているなどの社会的要因など、この治療抵抗性疾患に寄与している可能性のある非炎症性要因が複数ある可能性がある」と彼女は語った。 メドスケープ医療ニュース「これらの複雑さを考慮すると、治療抵抗性疾患に寄与する要素を認識し、注意深く描写することが極めて重要です。治療抵抗性疾患の原因は本当に炎症なのか、それとも非炎症性要素が治療の失敗を引き起こしているのか、あるいはその両方の組み合わせなのか？」
その他の要因としては、うつ病、過敏症、特定の治療法を妨げる合併症などが挙げられます。 ファビアン・プロフト医学博士、同じくベルリンのシャリテ大学医学部の教授。プロフト氏は、最近の 脊椎関節炎研究・治療ネットワーク（SPARTAN）2024年年次総会 クリーブランドで開催された。患者は定期的に薬を服用しておらず、代替医療を求めている可能性もあると彼は述べた。
「この2つのグループを区別する必要があるという点については、コミュニティ内で非常に明確なコンセンサスがある」とプロフト氏は語った。
定義
これら2つのグループの用語は専門学会によって異なる場合があります。欧州リウマチ学会連合（EULAR）は、 「治療が難しい」関節リウマチ（RA） これには、「炎症活動と非炎症性の症状の両方」を伴う症例が含まれます。
定義には 3 つの基準が含まれます。
- EULAR の推奨に従った治療で、従来の合成 DMARD 療法が失敗した後に少なくとも 2 つの生物学的 DMARD (bDMARD) または標的合成 DMARD (tsDMARD) (作用機序が異なる) が失敗した場合 (禁忌がない限り)
- 活動性/進行性疾患を示唆する兆候には、以下の少なくとも 1 つが含まれます。
- 中等度の疾患活動性（関節数を含む検証済みの複合指標による）
- 関節関連疾患またはその他の疾患の活動性疾患を示唆する徴候（急性期反応物質および画像診断を含む）および/または症状
- グルココルチコイド治療の漸減が不可能
- 急速な放射線学的進行（活動性疾患の兆候の有無にかかわらず）
- 生活の質を低下させるRA症状
- リウマチ専門医または患者が問題視する症状/徴候の管理
3 つの基準をすべて満たす必要があります。
GRAPPA と ASAS はどちらも、生物学的に難治性の炎症性疾患を「治療困難」または「治療抵抗性」という用語を使用して説明する予定であり、より大規模で異質な非反応者のグループを「管理困難」(ASAS) または「管理が複雑」(GRAPPA) として分類しています。
Poddubnyy 氏によると、ASAS が合意した管理困難の定義には、EULAR の RA 定義との類似点がいくつかあり、その 3 つの柱は次のとおりです。
- 既存の推奨事項に従った治療と、異なるメカニズムを持つ少なくとも2つの異なるbDMARDまたはtsDMARDの失敗
- 病気の兆候や症状がある（特定の疾患活動性指標による高い疾患活動性、C反応性タンパク質の持続的な上昇、MRIでの炎症、または放射線画像上の急速な脊椎の進行によって測定）
- 医療提供者または患者が問題視する病気の症状/兆候
ポッドブニー氏によると、この定義は1月に承認され、原稿は現在作成中だという。
PsA に関する GRAPPA プロジェクトはまだ初期段階にあり、これまでに包括的な文献レビューと 47 か国の GRAPPA 会員への調査が行われてきた。グループは、治療に反応しないという定義を 2 つ別々にする必要があること、そして真の難治性疾患を特定する「治療困難」の定義には炎症の客観的な兆候を含める必要があることに概ね同意していると、シングラ氏は述べた。
楽しみにしている
ポッドブニー氏は、ASASプロジェクトの次のステップは、管理が難しい軸索脊髄損傷から治療抵抗性疾患に至るまでの「道筋を定義すること」だと述べた。
「いわゆる非炎症性疼痛の原因を排除するためには何を除外すべきか？」と彼は続けた。「デルファイ法の練習と [a] 「コンセンサスアプローチ」
Proft 氏は、axSpA と PsA の両方におけるこの治療抵抗性の定義は、臨床診療よりも研究において最も有用になると予想しています。
「この集団における今後の臨床試験では、できるだけ均質なコホートを形成するために、統一された定義基準を持つことが本当に重要だ」と彼は述べた。
一方、複雑で管理が難しい定義は臨床実践にはより有用かもしれないとプロフト氏は考えた。
「患者が治療に反応しない場合、最も簡単なのは治療を変えることです」とポッドブニー氏は付け加えた。「例えば、生物学的製剤を別のものに取り替えることです。しかし、これはすべての患者に適切なアプローチではありません。」これらの取り組みの目標の1つは、「生物学的製剤であると結論付ける前に、何に注意し、何を排除すべきか」についての指針を与えることです。 [nonresponse]、” 彼は言った。
Singla 氏は AbbVie、Janssen、UCB のコンサルタントを務めており、Eli Lilly から研究資金を受け取っています。Poddubnyy 氏は、AbbVie、Lilly、Merck Sharp and Dohme、Novartis、Pfizer、GlaxoSmithKline、Novartis、UCB など複数の企業で講演者、コンサルタント、研究助成金の受領者として務めていることを明らかにしています。Proft 氏は、Amgen、AbbVie、Bristol Myers Squibb、Celgene、Eli Lilly、Janssen、Merck Sharp and Dohme、Novartis、Pfizer、Roche、UCB、Medscape Medical News、Galapagos、Hexal から研究助成金、コンサルタント料、会議出席や出張の支援を受けていると報告しています。Proft 氏はまた、AbbVie、Celgene、Janssen、Novartis、UCB のデータ安全性監視委員会または諮問委員会にも参加しています。