脳卒中に対する後期治療用テネクテプラゼは、血栓除去が不可能な場合に有効である

中国のTRACE-III試験によると、脳卒中患者の場合、血栓除去がすぐに実施できない状況では、テネクテプラゼを遅れて投与すると臨床結果が改善した。

大血管閉塞（LVO）による虚血性脳卒中患者で、救命可能な脳組織の証拠がある場合、標準治療単独ではなくテネクテプラゼを投与された場合、90日後に障害がない（修正ランキンスケールスコア0～1）可能性が高かった（33％対24.2％、相対率 [RR] 1.37、95% CI 1.04-1.81）と報告されたのは、北京天壇病院と首都医科大学の医学博士、博士号を持つYongjun Wang氏と、 ニューイングランド医学ジャーナル。

この研究には、最後に健康状態が良好だったと判明してから4.5～24時間以内に来院した516人の患者が含まれており、起床時の脳卒中や目撃者のいない脳卒中を患った患者も含まれている。大多数は、有益であることは知られているが多くの人にとって受けるのが困難な治療法である血管内血栓除去術を受けていなかった。

「先進国では、ほとんどの患者はまず血管内血栓除去術が受けられない病院を受診し、その後血栓除去術が受けられるセンターに搬送される。TRACE-III試験は、血栓除去センターに到着する頃にはもはや血栓除去術の適応ではないかもしれないこれらの患者が、一次脳卒中センターでの静脈内テネクテプラーゼ療法の恩恵を受けることができるという証拠を提供している」と著者らは記している。

この試験の結果は、中国脳卒中協会および天壇国際脳卒中会議でも発表されました。

テネクテプラーゼは、脳卒中発症から 4.5 時間以内に治療する確立された血栓溶解剤であり、アルテプラーゼに劣らないことが証明されています。点滴ではなく単回ボーラス投与で済むことから、現在アルテプラーゼを上回る人気を集めています。

で 付随する論説オハイオ州立大学ウェクスナー医療センター（コロンバス）のヴィヴィアン・リー医学博士は、テネクテプラーゼを長期間使用することの「広範囲にわたる世界的な臨床的影響」を強調した。

「血栓除去プログラムを開発する資源が不足している地域では、脳卒中発症後24時間以内にテネクテプラゼを投与することが、脳卒中患者の機能的転帰を改善できる実用的な治療選択肢となる可能性がある。 [LVO] 国際的な規模で」と彼女は書いている。

彼女はさらに、「米国でも人口の3分の1しか 血栓除去への直接アクセス 「現在地から30分以内」と記載されており、ほとんどの人は病院間の搬送を伴う遅延血栓除去手術しか受けられない。

TRACE-III では、安全性の結果である死亡率は、テネクテプラーゼ群と対照群でそれぞれ 13.3% と 13.1% と同程度でした。しかし、36 時間以内の症候性頭蓋内出血 (sICH) はテネクテプラーゼ群で有意に多く発生しました (3% 対 0.8%、RR 3.82、95% CI 0.82-17.87)。

王氏のチームは、後期有効血栓溶解剤の使用を検討する際、非造影CTで低密度領域を注意深く評価するよう強く求めた。この低密度領域は、中央画像検査でプロトコル違反が判明した患者9人のうち5人でsICHと関連していた。

「このアプローチには、小規模な病院での灌流画像診断能力が必要であるが、TRACE-III試験やその他の試験は、CTベースの方法と自動化ソフトウェアを使用したこのアプローチの実現可能性の証拠を提供している」と研究者らは書いている。

以前は、 時代を超えた 研究者らは、LVO 脳卒中発症後数時間以降にテネクテプラゼが臨床的に有益であることを証明しようとしたが、失敗した。この古い試験は、血栓除去術をすぐに受けられる総合脳卒中センターの参加によって制限されていたと Lee 氏は述べた。

「この試験設計の違いにより、TRACE-III試験ではTIMELESS試験ではできなかったこと、すなわちテネクテプラーゼへの曝露期間を延長し、血栓溶解療法を行わない場合に比べて有益な結果が得られたことを達成できた」と彼女は指摘した。

TRACE-IIIは、2022年から2023年にかけて中国の58施設で実施された第3相試験である。対象患者は、CTまたはMRI血管造影検査で中大脳動脈または内頸動脈のLVOと診断され、血管内血栓除去術を受けられない成人であった。iStrokeソフトウェアを使用した灌流画像診断（CT灌流または灌流拡散MRI）で救済可能な脳組織と特定され、NIH脳卒中スケール（NIHSS）のスコアが6～25である必要があった。

スクリーニングを受けた患者 1,469 人のうち、516 人がテネクテプラーゼ (0.25 mg/kg 最大 25 mg) または標準治療 (抗血小板薬など) にランダムに割り当てられました。年齢の中央値は 67 歳で、68% が男性でした。NIHSS の中央値は 10 でした。

脳卒中発症からランダム化までの経過時間は、平均 12.3 時間でした。ドアから針までの時間の平均は 139 分でした。両グループの患者の 2% 未満が、治療を担当する臨床医の裁量で許可された救命血管内血栓除去術を受けました。

試験のオープンラベル設計が大きな限界であったことを、王氏と同僚は認めた。

「計画された血栓除去のために別の施設に転送するモデルと組み合わせた延長時間枠でのテネクテプラゼの使用は、TIMELESS試験でもTRACE-III試験でも十分に表現されておらず、さらなる試験を必要とする知識のギャップが依然として残っている」とリー氏は記した。