エレバンス、星評価訴訟で勝訴した2番目の保険会社

エレバンスは、メディケア・アドバンテージの支払いをめぐって連邦政府を相手取った訴訟で勝訴した2番目の医療保険会社である。

6月7日、コロンビア特別区の米国地方裁判所判事ランドルフ・モスは、 部分的に許可され、部分的に拒否された Elevance の略式判決の申立てを認め、保健福祉省の略式判決の反対申立てを却下した。

結局のところ、ジョージア州ブルークロス・ブルーシールドの2024年メディケア・スター格付けは取り消され、メディケア・メディケイド・サービスセンターは判決に沿った方法でそれらの格付けを再決定するよう命じられることになる。

この計画は、2024年に星評価が3つ星から3.5つ星に上がることが期待されています。

MA の星評価は、メディケア プラン ファインダーを通じた受益者の選択やプランのボーナスに影響します。

なぜこれが重要なのか

エレバンスは、2023年のカットポイントの再計算を含む、星評価を決定する方法を変更するというCMSの決定に異議を唱えた。

CMSは実際の2023年のカットポイントではなく、シミュレートされた2023年のカットポイントを使用したため、同社の保険プランのいくつかは、本来受けるべき評価よりも低い星評価を受けたと主張した。

たとえば、エレバンスは、実際の 2023 年のカットポイントが 2024 年のガードレールに使用されていた場合、全体的な星評価は 3 つ星ではなく 3.5 つ星になっていただろうと主張しています。

エレバンスは、テューキー統計手法を使用してシミュレートされた2023年のカットポイントに基づいて2024年の星評価を計算することにより、CMSは実際の2023年のカットポイントよりも5パーセントポイント以上高いカットポイントを作成したと述べました。

エレバンス（旧アンセム）とその関連企業6社は、この手法をめぐって訴訟を起こした。

エレバンスは、CMSが2024年向けの特定のプランに星評価を付けたが、これは同局の規則に反しており、恣意的で気まぐれなものだったと述べた。

CMS が毎年の星評価を計算するために使用する方法が変更され、各変更は実装される前に正式な規則制定プロセスを経ることになります。

正式な規則制定プロセスで星評価プログラムが初めて検討されたとき、クラスタリング アルゴリズムは階層的クラスタリングという 1 つのステップのみで構成されていました。しかし、裁判所によると、この方法は外れ値のスコアを考慮せず、参加しているメディケア保険会社に十分な安定性を提供しなかったため、不完全であると見なされました。

これらの懸念に対処するために、CMS は Tukey 外れ値削除方法の追加など、クラスタリング方法に変更を加えました。

3月8日、Elevanceは略式判決を求める申立てを行い、3月29日、CMSは略式判決を求める反対申立てを行った。

両当事者は、保険会社が次の契約年度の CMS への入札を提出する期限が迫っていることを考慮して、競合する略式判決の申立ての迅速な審議を要請しました。

裁判所はその要求を認め、5月29日に口頭弁論を行った。

より大きなトレンド

今月初め、SCANヘルスプラン 同様の訴訟に勝訴した に対して 保健福祉省 政府が2024年のメディケアアドバンテージスターレーティングを計算する方法について。

この判決は、SCANが当初拒否されていた2億5000万ドルのボーナスを受け取ることを意味し、他のメディケアアドバンテージプランも、予想よりも低い星評価のために拒否されていた連邦政府からの資金を受け取ることができる可能性がある。

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