導入
食道がん（ESCC）は、世界で最も一般的な上部消化管悪性腫瘍の 1 つです。現在、ESCC の治療の標準的なパラダイムは、主に手術に基づく包括的治療です。1 臨床的には、食道切除後の消化再建には胃が好まれる臓器であり、胃導管への血液供給は再建の成功を左右する重要な要素です。2、3 手術中は、再建胃の主な血液源である右胃大網動脈（RGEA）の探索と保護が特に重要です。右胃大網動脈（RGEV）の先天性欠損は比較的まれですが、私たちはこの症例に遭遇しました。この症例では、RGEVなしで食道切除と非従来型残胃再建、および術中頸静脈スーパードレナージを成功裏に実施しました。
症例報告
60歳の男性農業者が、腹部外傷や手術歴のない2か月間の嚥下障害のため入院し、2か月入院した。内視鏡検査で切歯から28～33cmのところに腫瘍が見つかり、生検で扁平上皮癌と診断された。さらに、全身陽電子放出断層撮影（PET）スキャンでは、中部および下部食道の不均一な肥厚がFDGに反応し、食道外浸潤は見られなかった。そのため、腫瘍の臨床病期はcT3NxM0と診断され、当初はリンパ節郭清を伴う低侵襲のマッケオン食道切除術が計画された。
胸部手術は、まず右胸部からの胸腔鏡検査、食道の可動化、縦隔リンパ節郭清から始まり、順調に進みました。続いて、腹部手術は仰臥位で腹腔鏡下で行われました。予想外に、幽門付近の胃の大弯にRGEVは見られず、先天性RGEV欠損症であることが示唆されました（図1）。腹腔鏡による徹底的な調査の結果、右胃動脈が胃に血液を供給する主要な導管であることがわかったため、開腹手術で胃全体を再建することにしました。左胃動脈、短胃動脈、後胃動脈を分離して胃を完全に動かしました。その後、胃残部への血液供給を30分間観察したところ、右胃動脈のみが温存されました。興味深いことに、胃粘膜の虚血がなかったため、左頸部への胸骨後ルートを介して手動胃食道吻合が行われました。さらに、スーパードレナージのために短胃静脈と左前頸静脈の微小血管吻合が行われました（図2最後に、栄養補給のために空腸瘻術が行われました。
図1 先天性の右胃大網血管欠損症。☆胃大弯、☆胃小弯。
図2 短胃静脈から左前頸静脈への微小血管吻合によるスーパードレナージ。
術後は血栓症予防のため低分子ヘパリンによる抗凝固療法を開始し、消化管減圧、栄養補給、感染予防などの日常的な処置を実施した。術後7日目の上部消化管X線検査では吻合部瘻や食道狭窄は認められなかった。術後10日目に合併症なく退院した。病理組織学的検査では食道扁平上皮癌でpT3N2M0のステージであったが、1年間の追跡調査で不快感や再発の兆候は報告されていない。
議論
食道癌の手術では、RGEA が胃導管の主な血液供給血管として使用され、術中の探索と保護が特に重要です。現在まで、RGEV 欠損と術中損傷の疫学は不明です。私たちの知る限り、これは RGEV の先天性欠損の最初の報告例です。周知のとおり、RGEA の起源はほとんど変化せず、主に胃十二指腸動脈から来ますが、時折、異常に上腸間膜動脈から発生することがあります。
Jiang らによる 28 体の死体解剖の研究では、RGEA はすべての症例で存在していたが、左胃大網動脈は 2 症例で存在していなかったことが判明しました。4 日本の 17 個の標本とフランスの 100 個の標本を対象とした他の研究では、RGEA はすべての症例で存在していました。5、6 本症例では、術中検索で胃動脈が発見されず、腹部手術歴もなかったことから、先天性欠損症が疑われ、予定手術が実施できなかった。このような症例では、胃動脈の先天性欠損が他の主胃動脈の発達に寄与し、他の主胃動脈がより大きく見える原因となっていると考えられた。そのため、右胃動脈のみの血液供給とする全胃再建と、短胃静脈と左前頸静脈の微小血管吻合を成功裏に実施した。
RGEA の先天性欠損は報告されていないが、後天性 RGEA 欠損の患者における食道胃吻合術の成功例がいくつか報告されている。Chen らは、頸部再建を完了するために非従来型の全胃導管を使用した右半結腸切除の履歴に起因する、後天性 RGEA 欠損を伴う ESCC の症例を報告した。術後の血管造影検査では、右胃動脈が胃導管への唯一の血液供給源であることが示唆された。7 Charalampous らは、10 年前に胃十二指腸動脈結紮術を受けた十二指腸出血性潰瘍による RGEA のない ESCC 患者が、胃導管を使用した経胸壁食道切除術を受けて胃腸の連続性を回復したと報告した。8 いずれの症例も吻合部漏出などの術後合併症は認められなかったため、RGEA を使用せずに右胃動脈から胃代替食道への栄養供給を行うことは可能である。
胃導管への血液供給は、食道癌治療に伴う合併症の主な危険因子となる可能性があります。また、吻合部漏出の原因には、動脈血液供給不足と静脈流出不足があります。Uchiyama らは、動脈スーパーチャージや静脈スーパードレナージなどの技術を提案しました。スーパードレナージ後、胃再建部の色は通常回復し、動脈断端の脈動は十分に強くなるため、スーパーチャージは不要になります。9、10 したがって、RGEA がない場合、スーパーチャージとスーパードレナージのどちらを行うべきかを評価することが特に重要です。この症例では、短胃動脈断端はよく拍動していました。頸部のスーパーチャージは不要であると判断し、短胃静脈から左前頸静脈への微小血管吻合を行い、スーパードレナージを行いました。興味深いことに、藤井らは閉塞した RGEA の患者に対して、術前の選択的動脈塞栓術と術中のスーパーチャージによる食道切除と残胃再建術を行いました。11 したがって、スーパーチャージまたはスーパードレナージへの微小血管吻合は、胃食道吻合合併症の発生率を減らすことができます。この仮説を確認するには、さらなる研究が必要です。
結論
われわれの知る限り、これは右胃大網血管の先天性欠損の初めての報告例である。幸い、われわれは食道切除術とRGEVを使用しない非従来型の残胃再建術、および術中の頸静脈スーパードレナージを成功裏に実施することができた。
略語
RGEV、右胃大網血管、ESCC、食道癌、RGEA、右胃大網動脈、PET、陽電子放出断層撮影。
インフォームドコンセント声明
この症例報告および付随する画像の公開については、患者から書面による同意を得ています。症例の詳細を公開するために機関の承認は必要ありません。
資金調達
この研究は、西部戦区司令部総合病院の研究プロジェクト（GQ宛てNo. 2024-YGJC-A19）によって支援されました。
開示
著者らはこの研究において利益相反はないことを報告している。
参考文献
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#右胃食道吻合術の成功
2024-06-11 05:38:57