メディケア・アドバンテージ企業と医療提供者は、患者の入院費の支払い方法を規定する最新の連邦政策の影響を考慮している。
今年メディケア・アドバンテージに新たに適用された「深夜2時ルール」により、病院はより多くの患者の来院を高額な入院として分類できるようになる。 通信事業者のすでに不安定な財政を混乱させると脅すことに加えて、 メディケア・アドバンテージ企業の補償方針に対するさらなる精査を招く可能性がある。 意思決定ツール。
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ただし、この規則が収益に与える初期の影響については、プロバイダーと通信事業者の意見が分かれています。
「誰もが事態がどのように正常化するかを見守っています。 現在私たちが見ている深夜2時からの影響は、おそらく今後ますます大きくなるだろう」と投資銀行ジェフリーズの医療サービス株式調査アナリスト、ジャック・スレビン氏は語った。
メディケア アドバンテージに適用される深夜 2 時ルールについて知っておくべきことは次のとおりです。
深夜2時ルールとは何ですか？
2013年に制定された深夜2時ルールでは、入院する臨床医が患者が少なくとも「深夜2時」は入院すると予想した場合、従来のメディケアは入院費用を支払わなければならないと定めている。 今年から、メディケア・アドバンテージ保険会社もこの規則に従う必要がある。
メディケア・メディケイド・サービスセンターは、メディケアの従量制プランと民間プランの間で補償ガイドラインを調整したいと述べた。 しかし、従来のメディケアとは異なり、メディケア・アドバンテージ企業は、臨床医による深夜2時の指導が適切であったと自動的に想定する必要はなく、適切な償還を決定する際に、事前の承認、内部補償基準、または請求の遡及監査を利用することができる。
規制当局がメディケア・アドバンテージに関する他のいくつかの変更を最終決定したため、ポリシーの更新は昨年行われた 事前の承認 そして ケアの継続要件。
保険会社はこの規則の影響について何と言っていますか?
一部のメディケア・アドバンテージ事業者は、深夜2時ルールが利用コスト、つまり医師の診察に関連する費用を押し上げる要因であると指摘している。
Humana、CVS Health の Aetna そして アギロンヘルス ここ数カ月、病院での短期入院患者の数がパンデミック前のレベルよりも増加しているとして、深夜2時要件を全員が挙げている。
会員数で2番目に大きいメディケア・アドバンテージ航空会社であるヒューマナは、今週開催されたバンク・オブ・アメリカ証券ヘルスケア・カンファレンスで、この規則により2024年の企業収益に対する「圧力が増大する」と述べた。4月の第1四半期決算会見で、 ヒューマナ幹部はこう語った。 彼らは、この規則が今年の医療費の50ベーシスポイント、つまり0.5％を占めると予想している。
ヒューマナでは、担当者が利用管理システムの改良と、入院患者の増加に伴う医療制度の請求にどのように適応するかについてスタッフの研修に注力していると最高財務責任者のスーザン・ダイアモンド氏が電話会議で述べた。
ヒューマナ、エトナ、アギロンはコメントを控えた。
保険ロビー団体AHIPは幹部の面談に応じることを拒否した。 同社は規制当局へのコメントで、この変更はメディケア・アドバンテージ会員の保障範囲を拡大するものではなく、自己負担額が増加する可能性があると主張している。
一部のアナリストは、通信事業者が最新のポリシーの効果を誇張していると指摘した。
「深夜2時というのは、仕事がうまくいかないことの言い訳の一つにすぎませんが、そこに本質があるとは思えません。 投資家にとってそのほうが明白だと考えているから、外的な言い訳をしているだけだ」とTDコーウェン投資銀行のマネジングディレクター兼上級株式調査アナリストのゲイリー・テイラー氏は語った。
すべての通信事業者が影響を報告していますか?
メディケア・アドバンテージ航空会社最大手のユナイテッドヘルス・グループ傘下のユナイテッドヘルスケアは、深夜2時ルールによる財務への影響については公には言及していない。 ４月の第１・四半期決算報告では、今年のメディケア・アドバンテージ会員の費用は予想より高くなかったと述べた。
昨年10月、同社は深夜2時ルールに関するファクトシートを公表し、InterQual意思決定支援ツールの基準を使用するなどして、入院患者の入院を見直して適用範囲を決定すると述べた。
ユナイテッドヘルスは取材要請に応じなかった。
この規則は病院にどのような影響を与える可能性がありますか?
出来高払いメディケアに適用されるルール 2014年度に制定 懸念に応えて 病院は観察滞在の請求を不適切に行っていた そして入院患者の訪問。 保健福祉省監察総監局は2017年の監査で、この規則が制定された翌年、短期入院患者に対する病院の請求額はほぼ3分の1に減少したと述べた。 OIGは今年、医療提供者の請求書に対する再度の監査を発表し、病院に対し、外来や経過観察ではなく、不適切に入院として分類された請求に対してCMSを返済するよう勧告する予定だ。
ただし、メディケア アドバンテージ版のルールでは異なる結果になる可能性があります。
米国病院協会は月曜日、深夜2時ルールが3月の入院患者数増加に貢献したとするソフトウェア会社Strata Decision Technologyの報告書を公表した。
ストラタが456人を対象に実施した調査によると、昨年のメディケア・アドバンテージ患者の観察入院のうち22％は、新バージョンの規則の下で今年はより高い入院料金として請求されることになる。 病院。 報告書によると、3月には病院の入院収入が2021年以来初めて外来収入を上回った。
営利システムはこのルールについて何を報告していますか?
営利プロバイダーはこれまで、メディケア・アドバンテージに適用される深夜2時ルールによるさまざまな程度の影響を報告している。
元HCAヘルスケア最高財務責任者ビル・ラザフォード氏は投資家アナリストに対し同社の現状について語った。 4月の第1四半期決算発表 ナッシュビルに本拠を置く医療システムは、今年の規制の更新が病院チェーンに適度な後押しをもたらすだろうと予想しているという。 ラザフォード氏は5月1日に引退した。
同社はコメントを控えた。
ユニバーサル・ヘルス・サービスの幹部や 地域医療システム 入院患者と外来患者の利用率が上昇し、患者の滞在当たりの収益が増加したと報告したが、特に深夜2時への変更による恩恵は見られないと述べた。
ペンシルベニア州キング・オブ・プロイセンに本社を置くユニバーサル・ヘルス・サービスの最高財務責任者スティーブ・フィルトン氏は、「深夜2時ルールと急性入院患者数への影響に関しては、私たちが知る限り、何の影響もなかった」と同社の最初の発表について述べた。 -4月に四半期決算発表。
ユニバーサル・ヘルス・サービスは取材要請に応じなかった。 テネシー州フランクリンに本拠を置くコミュニティ・ヘルス・システムはコメントを拒否した。
テネット・ヘルスケア・コーポレーションは、ダラスに本拠を置く医療システムの最近の決算報告の中で、深夜2時の変更による影響については言及していない。
未来には何が起こるでしょうか？
メディケア・アドバンテージの支払者は一般に、深夜2時ルールの影響で第2四半期の利用率が低下すると予想している。 この一部は、季節性疾患の影響もあり、寒い季節には薬剤費とメディケア・アドバンテージの費用が高くなる傾向にあることに加え、単純に前年比がより有利になったことの結果です。
一方、規制当局は、保険会社がどのように規則を遵守しているかを監視すると述べている。
米国病院連盟および米国病院協会 11月にCMSに手紙を書いた ソフトウェアシステムに入院患者の請求を審査させるというユナイテッドヘルス・グループの計画は、CMSの深夜2時規則に違反していると主張している。
2月のCMS 発行されたガイダンス 保険会社は社内の補償基準を利用して、深夜2時未満の入院の妥当性を判断できると繰り返し述べた。 同通知では、メディケア・アドバンテージ保険会社はソフトウェアツールによって行われた個々の決定に対して責任を負い、補償範囲は連邦基準に準拠する必要があるとも述べている。
100以上のプロバイダーグループが3月、CMS管理者のチキータ・ブルックス＝ラシュア氏に書簡を送り、新たな適用要件を遵守していないプランにペナルティを与えるよう求めた。
AHAは、メディケア・アドバンテージの登録者が有料プログラムの登録者と同等のケアを受けられるようにするためには、より強力な執行が必要であると考えていると述べた。
「AHAは、入院患者ケアの拒否や入院患者ケアの観察ステータスへの格下げなど、メディケア・アドバンテージ加入者の不適切な遅延や補償の拒否に関する病院や医療制度からの懸念を定期的に聞いている」とAHAの政策担当グループ・バイスプレジデントのモリー・スミス氏は書いている。メールで。