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プレストン・スプリンクル: おはよう。 私はプレストン・スプリンクルです。 私はイェール大学の泌尿器腫瘍医です。 私たちはここAUAにいます。 私はつい最近ウォッシュ大学から来て、間もなくネバダ大学リノ校に着任する泌尿器腫瘍学者のエリック・キム博士と話をしています。
エリック・キム： ご参加いただきありがとうございます。私たちのプロジェクトについて喜んで話し合っていただきます。
プレストン・スプリンクル: 素晴らしい。 PAM50 の重要性と、あなたが抽出したいくつかの小さなカテゴリーについてもう少し詳しく教えていただけますか?
エリック・キム： うん。 ご存知のとおり、PAM50 は乳がん遺伝子分類子であり、前立腺に適用されて成功した遺伝子経路解析です。 私たち前立腺の専門家は、乳がんから多くのヒントを得ることができると思います。 彼らは私たちより 100 年先を行っているように感じます。たとえまだ 5 年しか経っていないかもしれませんが、彼らは私たちよりはるかに先を行っているように感じます。 したがって、繰り返しになりますが、私の考えまたは私の見解では、前立腺の将来も同様になると思います。これらのサブタイプは、最終的には患者のために決定を下すときに追加される別のカテゴリーになると思います。
グリーソンスコアが 3+4 のルミナル B 患者と同様に、基礎スコア 4+3 とはまったく異なる患者である可能性があります。 そこで私たちは、もう一度、MRI がグリーソンやデサイファー GC を捕捉しているのではなく、微環境、腫瘍の挙動、腫瘍に対する間質反応など、腫瘍の生物学に関する何かを何らかの形で捕捉しているのではないかと期待していました。 そこで、繰り返しになりますが、サブタイプがそれを要約する最も分かりやすい方法であると考えました。 しかし、いいえ、私たちは、Decipher グリッド、46,000 個の遺伝子発現のすべてを調べて、より一貫性のある、またはより明確なシグナルを引き出せるかどうかを確認する作業を続けるつもりだと思います。 そしてご存知のとおり、残念なことに人間、3バイト以上の情報を消化するのは難しいのです。 したがって、臨床的に実用化するためには、それを明確に持ち帰りやすいものに分解する必要があると思います。
プレストン・スプリンクル: そうですね、すべてを考慮した超大規模な多変数モデルがない限り。 しかし、その後、全員に関するすべての情報を取得する必要があり、欠落している部分がある場合、それが継続的な課題になると思います。これは、より多くのテストを続けるにつれて、より良い情報が得られるようになることです。先ほど話したように。 すべてを追加してより良い情報を取得し、リスクをさらに洗練させています。
エリック・キム： 確かに。 しかし、それは、あなたが得ているように、漸進的です。 対数曲線ですね。 ある時点で、患者を再階層化するために追加の 20,000 ドルを費やすことはできますが、おそらく追加の精度は 1、2% しか得られないでしょう。 そして、最も一般的な男性のがんに対するそのコストをどのように正当化できるのでしょうか? アメリカではそのコストをどのように正当化しますか?
プレストン・スプリンクル: そうですね、まだ模索段階のようですね。 これらすべての変数が何であるかをまだ特定中です。 つまり、PSA 上昇のマーカーや、世の中に存在するすべてのバイオマーカーを調べても、それが得られます。
エリック・キム： 確かに。
プレストン・スプリンクル: それらを順番に並べる方法がわかりません。 それらはすべて比較的同じように見えます。 私がそんなことを言ったことは誰にも言わないでください、でも――
エリック・キム： 非常に近いですが、そうです。
プレストン・スプリンクル: …ある程度は同じ意味で使用できます。 いつかは、そして私たちはまだその時点ではありませんが、統合を試み、1つを選択するために真剣に努力する必要があります。
エリック・キム： そうですね、理想的には今日市販されているもので、これが皆さんが目指していることだと思います。あれば素晴らしいですね。料理本とは言いません。誰もが自分のやり方で医療を実践できるようにすべきだからです。そうしたいと思っていますが、バンパーを外した方がいいでしょう。毎日これに対処していない人々や患者にもう少し指導を与えるだけです。 あなたと私には、クリニックごとに PSA が上昇した患者が何人いますか。また、前立腺がん患者は 1 クリニックあたり何人いますか? 一般の泌尿器科医は、これらを 1 日に 1 ～ 2 件、または週に 3 ～ 4 件診察します。
プレストン・スプリンクル: その責任は誰にあると思いますか?
エリック・キム： それはおそらく今の私たちです。 つまり、アンドリュー博士を責めるつもりでしたが、彼は私の大切な指導者です。 しかし、いいえ、おそらくそれを理解し始めるのは私たちにあると思います。 でも、そうですね、この血液バイオマーカーから始めて、その後尿検査で下層化するという順序を知ることができれば素晴らしいでしょう。 それ以上の場合は、MRI などの検査を受ければ、実際に誰に生検が必要かがわかります。 これまでに蓄積した情報に基づいて、すでに抱えている特定のカテゴリーのリスクに関するゲノム情報を取得し、これ以上の情報が得られない患者を再度減らすように努めます。
プレストン・スプリンクル: さまざまなセンターからそのようなことに関するいくつかの研究が発表されています。 問題は、次のステップは何なのかということだと思います。 次のステップでは、これらすべてとメタ分析を組み合わせますが、それだけで十分ですか、それとも本当にもっと良い仕事をする必要があるのでしょうか? つまり、Aqua データベースがこれらの多くを組み合わせていることはわかっていますが、より良い仕事をして、このすべての情報をプールして分析できる非常に大規模な全国データセットを検討する必要があるのでしょうか?
エリック・キム： 問題は最終的にエンドポイントにあるだけですよね? 前立腺がんによる死亡率を選択した場合は、幸運を祈ります。 つまり、現在市販されているすべてのマーカーを組み合わせた 1 つの試験を設計して、10 年後の正しいシーケンスが何であるかを確認するのが、私たちのキャリア全体になるでしょう。 そして今から 10 年後には、さらに別のテストが、あるいは何百ものテストが行われることになるでしょう。 それが残念なことです。
バイオマーカーの使用が増えてきて、私が苦労しているもう 1 つの部分は、MRI に基づいて生検を受けていない患者が多数いるということです。エンバートンに対して言っていることと同じようなことです。私たちにとっての 4K は十分に低く、臨床リスクは十分に低く、強い家族歴はありません。60 代の白人男性、PSA は 6、4K は 11 程度で、MRI 検査を受けて MRI が陰性であれば、私たちはこう言います。 , 「ほら、おそらく生検は必要ないでしょう。」 しかし、研究に関して言えば、そのデータをどのように取得して「あの患者は適切に生検されなかった」と確実に判断できるので、研究のために全員を生検する必要がある可能性があります。 しかし、私たちの臨床はすでにそれを超えています。
プレストン・スプリンクル: そうですね、Precision Study の素晴らしい点の 1 つは、彼らが最終的にそれらの患者を追跡したこと、または少なくともそれが患者の追跡に関する議論であったことだと思います。 そして、私たちはそれらの人々を注意深く追跡し、私たちの行動を記録し、誰が最終的に生検を必要とすることになるのかを確認する必要があります。 少なくとも、申し訳ありませんが、研究にはありませんでしたが、そこに根拠がありました。
エリック・キム： ヨーロッパの研究である MRIAS では、積極的な監視のため、プロトコルごとに 3 年間の生検が行われていました。 もう一度言いますが、これはおそらく、PSA と MRI だけを使用しただけでは見逃していた可能性のある患者の割合です。 しかし、私は思う、そしておそらく私はアメリカ人男性の気概を過小評価しているかもしれないが、もし流れが変わり、臨床的判断とそれを裏付ける優れたデータに基づいて生検をかなり適切に回避し始めたら、それを行うのは困難になるだろうと思う研究のために生検が必要になると彼らに伝えてください。 プロトコールに従って生検を受けるために男性を登録するのは難しいだろうと思います。
プレストン・スプリンクル: そうなるだろうと思いますが、実は私たちはちょうど昨日このことについて話し合っていたところでした。 つまり、生検を行わなかった男性をどれくらい追跡するのでしょうか？ 彼らに将来何が起こるかを理解するには、彼らがまだ研究対象の一員である必要があります。 そして、おそらく、正直に言うと、ここに来ている男性の多くは、私たちと同じようにデータを知りません。 つまり、彼らは3年間は生検が必要ないことを知りません。 彼らは自分が怖がっていて、PSAが上昇していることを知っているだけです。 多少の脱落者はいるでしょうが、おそらくそれでもかなりの入学者数がいると思います。
エリック・キム： そうです、それは難しいです。なぜなら、10年から15年は彼らを追跡する必要があると思いますし、ほとんどの資金調達期間はおそらく3年から5年だからです。 では、前立腺がんの早期発見における 3 年または 5 年のエンドポイントはどのように設計すればよいのでしょうか? これは本当に泥沼であり、私たちの分野では解明するのが難しいことだと思います。
プレストン・スプリンクル: エリック、あなたと話せてとても楽しいです。 今年はサンアントニオのAUAにご参加いただき、誠にありがとうございました。
エリック・キム： うん、すごい。 付き合ってくれてありがとう、おい。
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#前立腺がんのリスク層別化と治療計画の将来
2024-05-10 21:23:27