ULTIMATE-DAPT は、この戦略の安全性と有効性を示しているように見えましたが、まだ実践を変えているようには見えません。
今年4月には、ACSに対するPCI後、最短1か月でチカグレロル単独療法を使用するという実践を裏付けるさらに多くの新しいデータが得られたにもかかわらず、多くの心臓専門医は、出血リスクが最も高い患者を除いて、アスピリンをすぐに中止することに慎重のようだ。
の ULTIMATE-DAPT トライアル この論文は、American College of Cardiology (ACC) 2024 Scientific Session で Gregg W. Stone 医学博士 (ニューヨーク州ニューヨーク州マウント サイナイのアイカーン医科大学) によって発表され、同時に ランセット。
DESによるPCIを受け、チカグレロルとアスピリンの併用による抗血小板二剤併用療法（DAPT）で1カ月間無症状で生存した3,400人の患者のうち、この試験では、心臓死、MI、虚血性脳卒中と定義される主要な有害な心血管イベントおよび脳血管イベントに差は見られなかった、明確なステント血栓症、または臨床主導型 TVR – チカグレロルとアスピリンまたはプラセボのいずれかを継続するよう無作為化された患者の間で選択されます。 さらに、12ヵ月時点での臨床関連出血率（BARC 2、3、または5）は、チカグレロル単独療法群の方が有意に低かった（2.1% vs 4.6%; HR 0.45; 95% CI 0.30-0.66）。
ACC会議の参加者の多くは自身の診療を変更する用意ができているようで、より短いDAPTをサポートするガイドラインの更新も求めたが、会議後にTCTMDと話をしたすべての心臓専門医は、自分たち自身の準備が十分ではなかったことを認めた後追いすること。
クリストファー・キャノン医師（マサチューセッツ州ボストンのブリガム・アンド・ウィメンズ病院）は、ULTIMATE-DAPT データには安心したが、「1 年を標準としておき、その後 DAPT リスクスコアを計算し、長期間。” 出血のリスクが高い場合は、アスピリンをより早く中止することが選択肢になります。 同氏は、治験の規模が「中程度」であることを挙げ、このテーマに関して「決定的な言葉」にはなり得ないとTCTMDに語った。
同様に、Sripal Bangalore, MD, MHA (ニューヨーク大学医学部) は、ULTIMATE-DAPT は、DAPT のより短いコースをサポートする他の研究に基づいていると述べました。 Tパス、 タロスアミそして トピック。 彼はアスピリンを早期に中止することを支持しているが、正確にいつ中止するかは患者の特性次第だとバンガロール氏は述べ、次のように付け加えた。 [use this strategy] 臨床診療では、（虚血リスクが高い人の場合は）3 か月で段階を緩和し、出血リスクが高い場合は 1 か月で段階を段階的に緩和するのが日常的です。」
個人的には、それはまだ私にとって非常に「濁った水」です。 チャンダン・デヴィレディ
入手可能なデータがすべて揃っているにもかかわらず、チャンダン・デビレディ医師（ジョージア州アトランタのエモリー大学病院）はTCTMDに対し、DAPTの決定を下すことは依然として「非常に困難な道筋」であり、これを反映するためにガイドラインが更新されることを望んでいると語った。彼の実践を変える前に、すべての新しい証拠が得られました。
「患者の出血リスクが高いため、私は確実に抗血小板薬を単独で使用する方向に進みました。 そこにあるデータとガイダンスはかなりしっかりしていると感じています」とデヴィレディ氏は語った。 「ACSと慢性虚血性心疾患の両方を含むこの大規模な問題の中で私が問題を抱えているのは、この決定を下す際に依然として多くの変数が関与していると感じていることです。」
考慮すべき変数
デヴィレディ氏は、患者の全体的な出血リスクや罹患している疾患の種類以外にも、PCIの複雑さ、ステントの種類、インペラの使用、IVUSの指導、抗血小板力などの要素が「個人的に思い切って言うのは難しい」と述べた。本格的にACSの1か月後に単剤抗血小板薬に変更する予定です。」 「浸した」 [his] まさにケースバイケースだ」と同氏は、特にチカグレロルが1日2回服用されることを考えると、服薬アドヒアランスと費用について依然として懸念していると語った。 「個人的には、それはまだ私にとって非常に『濁った水』です。」
スリハリ・ナイドゥ医師（ニューヨーク州ヴァルハラのウェストチェスター医療センター）も、チカグレロルの薬物アドヒアランスの問題を取り上げたが、この問題については十分に議論されていないと述べた。
私たちはこの戦略をケースバイケースで検討しています。 アヌラーダ・トゥヌグントラ
「臨床試験という状況では、誰もが服従します」と同氏はTCTMDに語った。 「11か月間、人々に1日2回服用してもらうことになります。 現実の世界では、患者があちらこちらで服薬をやめてしまうのではないかと非常に懸念しています。服薬遵守率が低いと、薬の量も大幅に減ってしまうのです。 また、アスピリンを追加しないと、体内で抗血小板療法を確実に行うための代替手段がありません。 したがって、現実の世界でこれが維持できるかどうかはわかりません。」
たとえ患者が完全に服薬を遵守していたとしても、「次に行うことは、よりリスクの高い患者集団を見つけて、その利点がまだ持続するかどうかを確認することです」とナイドゥ氏は続けた。 「おそらく、こうした集団では出血リスクが高まり、虚血リスクも高まるため、ある時点で単剤療法が不可能になる可能性があります。」
転換点?
ULTIMATE-DAPTは、「最新の」PCIを受けている低リスク患者においては、1か月での単独療法への切り替えが選択肢となる可能性があることを実証したとNaidu氏は述べた。 今のところ、彼は自分の練習に大きな変更を加えていないが、証拠を注意深く観察している。 「そして、時間が経つにつれてアスピリンをやめた患者もいます」と彼は付け加えた。 「しかし、それらは解剖学的、臨床的、またはステント血栓症の併存疾患による全体的なリスクが低いと私が感じる患者である傾向があり、通常、PCIから少なくとも3か月は経過しています。」
アヌラーダ・トゥヌグントラ医師（リンカーンのネブラスカ心臓研究所）も、自身の現在の診療にまだ1か月のDAPTを組み込んでいないが、ULTIMATE-DAPTのデータは「有望な機会」だと述べた。
「私たちは、特にACS PCI患者における虚血性イベントに関する安全性を損なうことなく出血リスクを軽減できる利点を認識しています」と彼女は述べた。 「患者の特徴、出血、虚血のリスクを考慮して、ケースバイケースでこの戦略を検討しています。」
臨床試験の状況では、誰もが従います。 シュリハリ・ナイドゥ
Tunuguntla氏は、ULTIMATE-DAPT試験の対象集団の構成を考えると、そのほとんどが中国人でACS患者も混在していることを考慮すると、結果を一般化するのは難しいと強調した。 「高感度トロポニンアッセイの普及により、真の不安定狭心症の症例は大幅に減少しており、非ACS患者と重複する可能性があります」と彼女は述べた。
単一の試験だけでガイドラインを変更することはできないが、データの全体性を考慮すると、「ACS後のPCI患者におけるDAPT期間を短縮するためのガイドラインの推奨事項が顕著に進化する」と期待しているとTunuguntla氏は述べた。
「私たちは転換点にいます」とナイドゥ氏は付け加えた。 「あと 2 つ、おそらく 1 つか 2 つ、うまく設計された大規模な試験が行われれば、私たちのやり方が完全に変わる可能性があると思います。」
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2024-05-03 14:30:00