肺炎と尿路感染症 (UTI) は、米国の成人が毎年入院する 2 つの最も一般的な感染症関連疾患です。 そして少なくとも 40% の場合、これらの感染症を治療するために入院時に不必要に広範囲の抗生物質を投与されています。
多くの医師が細菌培養の結果が出る 2 ～ 3 日前に肺炎や尿路感染症の治療に広域抗生物質または広域抗生物質を処方する理由は、患者が多剤耐性菌 (MDRO) に感染しているのではないかとの恐れがあるためです。有効な抗生物質がなければ状態が悪化する可能性があります。
「医師にとっては非常に不確実な時期だ」とカリフォルニア大学アーバイン医科大学の感染症助教授で疫学・感染予防准医長のシュルティ・ゴーヒル医学博士はCIDRAPニュースに語った。 「私たちは緊張しています。患者が良くなってほしいと思っています。」
培養の結果、感染を引き起こした病原体が MDRO ではないことが示された場合、医師は標準スペクトルの抗生物質に段階を下げることができます。 それでも、広域抗生物質への短期間の曝露は、将来の MDRO や次のような抗生物質関連の副作用に対する患者のリスクを高める可能性があります。 クロストリディオイデス・ディフィシル。
しかし、Gohil が主導した 2 つの大規模なランダム化臨床試験の結果が、本日、 ジャム、 病院システムの電子医療記録 (EHR) にコンピューター化された管理プロンプトがあれば、医師は最初から肺炎や尿路感染症の患者に標準スペクトルの抗生物質を処方することについて、より自信を持つことができる可能性があることを示唆しています。 そして彼女は、抗生物質の管理と患者の安全に重大な影響を与える可能性があると信じています。
患者のMDROリスクの評価
2 つの INSPIRE (Intelligent Stewardship Prompts to Improvement Real-Time Empiric Antibiotic Selection) 試験には、米国最大の民間地域病院システムである HCA Healthcare 内の 59 の病院で、肺炎と尿路感染症で入院している成人患者が参加しました。 どちらの試験もベースライン期間が 18 か月、介入期間が 15 か月で、2017 年 4 月から 2020 年 6 月まで実施されました。
どちらの試験でも、病院の 1 つのグループが日常的な抗生物質管理活動にランダムに割り当てられました。これには、抗生物質を選択するための病院のガイドラインとプロトコールの提供、抗生物質の文書化された理由の要求、抗生物質の使用を臨床医のフィードバックで前向きに評価して抗生物質の使用量を段階的に減らすことが含まれます。微生物学的結果の返却。 病院スタッフは、これらの活動を維持するために教育資料と四半期ごとのコーチングコールを受け取りました。
他の病院グループの医師は、日常的な管理活動の実践に加えて、肺炎または尿路感染症の患者に対して非集中治療室 (ICU) 環境で拡張スペクトル抗生物質が注文されるたびに、コンピューター化されたプロバイダー注文入力 (CPOE) のプロンプトを受け取りました。入院後 72 時間以内（経験的処方期間）。 このプロンプトは、患者の MDRO リスクが 10% 以下であり、標準スペクトルの抗生物質を安全に使用できると CPOE アルゴリズムが判断したときにトリガーされました。 CPOE 病院は臨床医の教育とフィードバックレポートも受け取りました。
Gohil 氏の説明によると、CPOE アルゴリズムは多数の変数を使用して、患者の MDRO 感染リスクを評価します。 これは、特定の MDRO に対する個々の患者のリスク、治療対象の感染症候群の種類、および医師が選択した抗生物質を考慮します。
「したがって、医師が得ることができるのは、医師が選択した特定の抗生物質について、患者が医師が懸念している抗生物質耐性菌を持っているかどうかを示すリスク推定値です」と彼女は述べた。 「低リスク患者の場合、医師はその場合にのみプロンプトを確認します。」
拡張スペクトル治療の大幅な削減
ゴーヒル氏は、この治験の背後にある考えは、医師が可能な限り患者を対象とした抗生物質を選択できるようにする方法を見つけることであったと述べた。 主要評価項目は、入院後最初の 3 暦日における ICU 以外の場所での長期間の治療でした。
どちらの試験でも、CPOE バンドルは拡張スペクトル療法の大幅な減少と関連していました。 の中に INSPIRE肺炎試験患者数は96,451人（ベースライン時51,671人、介入期間中44,780人）で、CPOE群に割り当てられた29病院では、ルーチン群に割り当てられた30病院と比較して、経験的拡張スペクトル治療日数がベースラインから28.4%減少した。スチュワードシップグループ（金利比率） [RR]0.72; 95% 信頼区間 [CI]0.66～0.78）。
の中に INSPIRE UTI トライアル患者数は 127,403 名（ベースライン時 71,991 名、介入期間中 55,412 名）で、CPOE プロンプトを使用した 29 病院では、定期的な管理病院 30 ヶ所と比較して経験的拡張スペクトル治療日数がベースラインから 17.4% 減少しました（RR、0.83 ; 95% CI、0.77 ～ 0.89)。
「これはかなり大幅な削減だ」とゴヒル氏は語った。 「これは、医師に適切な情報を適切なタイミングで提供すれば、彼らの処方習慣を実際に知らせることができることを示しています。」
どちらのトライアルでも、プロンプトが公開されてから最初の 3 か月以内に削減効果が明らかでした。 同様の減少は、肺炎や尿路感染症の入院時に頻繁に処方されるバンコマイシンおよび抗シュードモナス抗生物質の使用でも見られました。 そして、経験に基づいた広域抗生物質の処方の減少は、多くの病院で増加が見られた新型コロナウイルス感染症パンデミックの最初の数か月間も維持された。
これは、医師に適切な情報を適切なタイミングで提供すれば、医師の処方習慣を実際に知らせることができることを示しています。
ゴーヒル氏と同僚の研究者らは、両方の試験で、時間の経過とともに拡張スペクトルの抗生物質の処方が減少したのは、医師が指示を受ける前に標準スペクトルの抗生物質の処方を決定したことによって部分的に促進されたことも発見した。
「初期費用は減りましたが、 [antibiotic] プロンプトの起動が少なくなるように選択したのです」と彼女は付け加えた。
さらに、両試験における主要な安全性アウトカムの分析により、肺炎および尿路感染症患者に対する経験的拡張スペクトル抗生物質の減量は安全であることが示された。 INSPIRE肺炎では、ICU移行までの平均日数（6.5日対7.1日）と入院期間（6.8日対7.1日）は、CPOE群の病院とルーチンスチュワードシップ群の病院で有意な差はなかった。 INSPIRE UTI の結果も同様でした。
パラダイムの変化
ゴーヒル氏は、病院における抗生物質管理介入の多くは、原因となる病原体についてのさらなる情報が得られれば抗生物質の投与期間を短縮したり、抗生物質の範囲を狭めることを目的としているため、この研究結果は重要であると述べた。 しかし、INSPIRE 試験は、経験的な処方に取り組む最大の取り組みの 1 つです。
「この研究は、広範囲に開始し、後で徐々に範囲を狭めることに大きく依存している現在の抗生物質管理戦略とは対照的に、標準スペクトルの抗生物質の早期開始に向けてパラダイムを大きく転換するものである」と彼女は述べた。
付属品で 編集者感染症の専門家であるトリニティ・ミシガン・ヘルスのアヌラグ・マラニ医師とミシガン大学のプリーティ・マラニ医師は、他の機関も同様のEHRに基づく介入に注目し、経験的な処方を改善するために検討してほしいと述べている。
「INSPIREという適切な名前の試験は、まさにそれを行うものであり、インスピレーションと想像力を提供するとともに、EHRを利用して抗生物質の処方を最適化し、人間の健康を改善するための強力なパラダイムを提供するものである」と研究者らは書いている。 「Gohil らによって報告された成功に基づいた厳密な研究が緊急に必要とされています。」
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#2件の試験でコンピュータによる管理プロンプトが抗生物質処方の改善に関連している
2024-04-19 20:23:08