各州は薬局給付管理者に対処するために独自の規制を制定しています

2024 年 4 月 17 日 – 各州は薬局福利厚生管理者 (PBM) の業務に対処するために独自の規制を導入しており、その一部は国内法よりも優れた方法であることが証明される可能性があると、ある報告書は述べています。 報告 政府会計検査院 (GAO) から。

PBMとの提携 これは、医療計画が処方薬支出を最小限に抑えようとする 1 つの方法です。 PBM は請求を処理し、薬局ネットワークを確立し、製薬会社からのリベートの交渉を行います。 しかし、PBM は、リベートのポケット化やスプレッド価格の使用などの慣行に対して厳しい監視に直面しています。

不確実な PBM 慣行に対抗するため、50 州すべてが 2017 年から 2023 年までに少なくとも 1 つの PBM 関連法を制定しました。GAO の報告書は、民間医療計画に役立つ PBM を規制する広範な法律を施行した 5 つの州に焦点を当てました。アーカンソー州、カリフォルニア州、ルイジアナ州、メイン州、ニューヨーク州。 GAO は法律を検討し、州規制当局、州薬局協会、州医療計画協会、さまざまな利害関係者の利益を代表する全国組織にインタビューしました。

アーカンソー州を除く5つの州はすべて、PBMに注意義務を課す法律を制定している。 規制は、受託者責任（義務を負う医療保険やその他の組織の最善の利益のために行動するという要件）を課すものから、誠意を持って行動することや公正な取引を求める要件などのより低い基準まで多岐にわたります。

ほとんどの利害関係者は、注意義務要件は PBM に適切であると考えていましたが、他の関係者はこれに同意しませんでした。 一部の州規制当局は、受託者責任に関する法律は、PBMが薬局との契約に違反したり、薬局に償還ミスを通知しなかったり、薬局から不適切に償還を回収したりするといった懸念を解消するのに役立つと述べた。 各国の権利擁護団体の関係者らは、受託者責任は経済的節約を確実に患者に還元するのに役立つと述べた。

他の利害関係者は、誠意と公正な取引基準がすでに契約に規定されており、PBM に期待されているため、注意義務要件は不要であると指摘した。

各州は、PBMによるメーカーリベートの使用や薬局への支払いを医療プランの請求よりも低くする能力を制限する法律など、薬価設定と薬局への支払いに関連する法律を施行した。 この慣行はスプレッド価格設定として知られています。

各州は、PBMに対して州による認可または州への登録を義務付ける透明性法を制定し、薬価、請求される手数料、受け取って保持するリベートなどの特定の情報を報告することを義務付けている。 また、5 つの州すべてが、提携していない薬局に対する差別を禁止し、PBM が請求する患者の自己負担金を制限する法律など、薬局ネットワークと患者のアクセスに対処する法律も施行しました。

ほとんどの州規制当局、薬局協会、全国的擁護団体は、PBM の薬価設定と薬局の償還を規制し、透明性を高め、PBM 薬局ネットワークへのアクセスを増やす取り組みを支援しました。 対照的に、ほとんどの医療保険協会と PBM 業界団体は、償還とネットワーク設計を規制する取り組みに反対しましたが、一部の医療保険協会は透明性の取り組みを支持しました。

州規制当局の５人中４人は、ＰＢＭを規制するには特定の法規定よりも州当局に広範な規制権限を付与する方が効果的だと述べた。 法令よりも規制の柔軟性に依存することで、政策に対する抜け穴や業界の影響力が減り、州は立法プロセスを再度経ることなく問題のある慣行に対処し、ガイダンスを発行できるようになりました。

一部の州規制当局は、州の PBM 法は強力な施行と罰則がなければ効果がない可能性があると指摘した。 苦情は法律の遵守を確保するための重要なメカニズムであり、組織は苦情を適切に監視するために適切なスタッフとリソースを必要とします。

3つの州の規制当局は、コンプライアンスを最小限に抑える可能性のある意図しない例外を減らすには、明確な規制要件が必要であると述べた。 規制当局は、PBM が提供しなければならない情報を明確にし、重要な用語の定義を提供する必要があります。

州固有の規制や国内法によっても、PBM に対する追加の監視を導入することで、これらのパートナーの利点を強調し、潜在的な問題となる副作用を最小限に抑えることができる可能性があります。