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BCFI | フォリア | COPDとの併用を優先すべきでしょうか？

現在のデータに基づくと、COPD では依然としてない 1つ入手可能 LABA + LAMA の組み合わせによる治療か、ICS + LABA の組み合わせによる治療のどちらかを明確に選択するため。GOLD 2024 では、ICS + LABA の組み合わせはもう使用できません。ただし、コクランのレビューそして、JAMA でのコホート研究では明確な結果が得られなかったので、 LABA + LAMA の組み合わせがより効果的であると結論付けることはできません症状の軽減や増悪の数の減少という点では、ICS + LABA の組み合わせよりも優れています。組み合わせ ICS+LABA その後また原因を引き起こすより頻繁な肺炎死亡率を増加させることなく。導入慢性閉塞性肺疾患（COPD）の薬物治療には次のようなものがあります。ガイドラインによると1-4 治療の最初のステップは気管支拡張薬です。気管支拡張薬が症状の軽減に不十分な場合、または悪化が発生した場合、推奨されるアプローチは何ですか? 別の気管支拡張薬（LABA + LAMAの組み合わせ）またはICS（ICS…

執筆 nipponese 更新 2024年3月14日

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2024-03-14 20:37:48

現在のデータに基づくと、COPD では依然としてない 1つ入手可能 LABA + LAMA の組み合わせによる治療か、ICS + LABA の組み合わせによる治療のどちらかを明確に選択するため。
GOLD 2024 では、ICS + LABA の組み合わせはもう使用できません。ただし、 コクランのレビュー そして、JAMA でのコホート研究では明確な結果が得られなかったので、 LABA + LAMA の組み合わせがより効果的であると結論付けることはできません 症状の軽減や増悪の数の減少という点では、ICS + LABA の組み合わせよりも優れています。
組み合わせ ICS+LABA その後また原因を引き起こす より頻繁な肺炎死亡率を増加させることなく。

導入

慢性閉塞性肺疾患（COPD）の薬物治療には次のようなものがあります。

ガイドラインによると^1-4 治療の最初のステップは気管支拡張薬です。
気管支拡張薬が症状の軽減に不十分な場合、または悪化が発生した場合、推奨されるアプローチは何ですか? 別の気管支拡張薬（LABA + LAMAの組み合わせ）またはICS（ICS + LABAの組み合わせ）を追加しますか?

この記事では、両方の組み合わせを比較した 2023 年の 2 つの出版物の結果について説明します。 コクランのレビュー⁵(からの更新 コクランのレビュー で議論された安定期COPDの治療に関する2018年のフォリア）、およびで発表されたコホート研究 自工会⁶。

コクランのレビュー

プロトコル

2023 年のアップデートでは、8 件の研究が追加されました (合計 19 件の研究、2 件のスポンサーなしの研究)。 2 つの公開研究を除いて、ほとんどの研究は二重盲検 RCT でした。合計22,354人の安定したCOPD患者が含まれた。参加者は主に男性 (70%) で、平均年齢は 64 歳、ESW (1 秒値) は予測値の 51% でした。 13件の研究には、最近増悪のない中等度から重度のCOPD患者が含まれていた。 4つの研究では、最近増悪を経験した患者のみが含まれており、これは参加者総数の65％に相当します。
LABA + LAMA の組み合わせ、または ICS + LABA の組み合わせによる治療を 6 ～ 52 週間の期間評価しました。

結果

2017年のコクランとは対照的に、2023年のアップデートでは、増悪や生活の質の点で、LABA + LAMAの組み合わせがICS + LABAの組み合わせよりも優れていることは示されていません。

2023 年のレビューでは、結果は次のとおりです。

のために 主要評価項目は「増悪」、「生活の質」、「重篤な副作用」 彼は何ですか いいえ 違い 2 つの組み合わせの間。 ”ESW」 LABA+LAMAでさらに改善 次にICS + LABAを使用します。
- 1 回以上の増悪: OR 0.91 (95% CI 0.78 ～ 1.06)、中程度の確実性 (不均一性)。
- 生活の質 (SGRQ スコア): MD -0.57 (95% CI は -1.36 ～ 0.21)、中程度の確実性 (不均一性)。
- 重篤な有害事象: OR 1.02 (95% CI 0.91 ～ 1.15)、高い信頼性。
- ESW: MD 0.07 (95% CI 0.05 ～ 0.08)、中程度の確実性 (不均一性)。
その他の結果は、 二次エンドポイント。 ありました 変わりはない あるパフォーマンスで見られる 臨床的に意味のある生活の質の改善 (SGRQ スコアの 4 ポイント以上の差として定義されます)。
肺炎以下の患者でより頻繁に発生します。 ICS+LABA (LABA+LAMA、NNH=50 では 5% 対 3%)。の 世界の死亡率 それからまた何かでした LABA + LAMA でより高い (1.4% 対 ICS + LABA では 1%、NNH=250)。
- 肺炎: ICS + LABA では 5%、LABA + LAMA では 3%。 OR 0.61 (95% CI 0.52 ～ 0.72)、高い信頼性。
- 全世界の死亡率: ICS + LABA では 1%、LABA + LAMA では 1.4%。 OR 1.35 (95% CI 1.05 ～ 1.75)、中程度の確実性 (イベント数が少ない)。
- 臨床的に関連のある生活の質の改善 (SGRQ スコアの差が 4 ポイント以上):
  OR 1.06 (95% CI 0.90 ～ 1.25)、中程度の信頼度。

限界

著者らによると、 コクランのレビュー これらの結果の信頼性は中程度から高です。利益相反を除けば、偏見のリスクは一般に低いです（19 件の研究のうち 17 件にスポンサーがついていました）。
異なる研究の参加者に関するデータが不十分であったため、事前に指定されたサブグループ分析を COPD 重症度に従って実行できませんでした。
増悪による入院のリスクを評価した研究はありません。
研究は、喘息患者または好酸球増加症患者の除外に関してさまざまでした。これらの患者グループは ICS による治療の恩恵を受けることが多いため、結果は ICS に有利に偏っている可能性があります。
LABA + LAMA の死亡率の高さに関して、著者らはイベントの数が少なかったことを指摘しています。これはさらなる調査が必要な二次エンドポイントです。私たちの知る限り、これは、ICS + LABA よりも LABA + LAMA の方が死亡率が高いことを示した唯一の研究です。⁵

コホート研究 (自工会)

プロトコル

での研究 自工会 出版されたのは、傾向スコアが一致しましたアメリカの保険会社のデータに基づくコホート研究。 COPDと診断された137,833人の患者が対象となった（平均年齢70歳、対象時点で最低40歳、50.4％が女性）。喘息と診断された患者、またはICS+LABA+LAMAによる3剤併用療法を受けている患者は除外された。彼らは少なくとも 1 年間データベースに登録されており、初めて LABA + LAMA または ICS + LABA を処方されるとすぐに研究に組み込まれました。分析には 30,216 組の患者が使用されました。
多数の交絡変数に対して調整が行われました。

結果

主要エンドポイントは 2 つありました。

最初の主要エンドポイントは、 最初の中等度から重度の増悪。この研究では、中等度の増悪は、患者が 5 ～ 14 日間の経口コルチコステロイドの服用を必要とする増悪として定義されました。重篤な増悪は、入院を必要とする増悪として定義されました。
2 番目の主要エンドポイントは、 入院が必要な肺炎。

両方のエンドポイントについて、結果 LABA + LAMA の組み合わせを支持: ICS + LABAと比較して、中等度から重度の増悪の場合は-8%、肺炎による入院の場合は-20%。

中等度から重度の増悪: – 8%、HR 0.92 (95% CI 0.89 ～ 0.96)。 1000 人年あたり 43 件のイベントが絶対的に減少します。
肺炎による入院: -20%、HR 0.80 (95% CI 0.75 ～ 0.86)。 1000 人年あたり 21.9 件のイベントが絶対的に減少します。

GOLD 段階、増悪歴、好酸球増加症など、事前に指定されたサブグループを分析した場合、増悪エンドポイントの結果は統計的に有意ではなくなりました。

限界

著者らによれば、これが観察研究であるという事実に加えて、この研究には他の制限もあります。

追跡期間は短く、エンドポイントが発生するまで最長 1 年でした。
分析は、医療処方箋に関する専門分野の提供に基づいています。これは、必ずしも薬が投与され、投与が正しく行われたことを意味するものではありません。
ICS+LABAの併用を受けた患者は一般に、LABA+LAMAの併用を受けた患者よりも重篤なCOPDを患っており、治療へのアクセスが制限されていました。これが、ICS + LABA グループで有害事象の数が多い原因である可能性があります。著者らは残留交絡の可能性を排除していない。⁶

BCFIからのコメント

COPD 患者にとって、LABA + LAMA の併用療法と ICS + LABA の併用療法のどちらを選択するかは依然として困難です。
GOLD 2024 では、ICS + LABA の組み合わせはもう使用できません。ただし、この記事で説明した最新の研究では、LABA + LAMA の組み合わせが、症状の軽減や増悪の数の減少の点で、ICS + LABA の組み合わせより効果的であることは明確に示されていません。
これらの研究では、ICS + LABAの組み合わせでは死亡者数の増加はなく、肺炎のリスクが高いことが確認されています。
の コクランのレビュー LABA + LAMA による世界的な死亡率の高さが初めて示されました。死因は明らかにされていない。イベントの数が少ないことを考えると、これらの結果は注意して解釈する必要があります。私たちは世界の死亡率について話しているので、これに関する追加の研究が役立つでしょう。

SKP の適応症として COPD を伴う LABA+LAMA / ICS+LABA の固定組み合わせのリスト

ラバ+ラマ

ディレクトリも参照してください。

アクリジニウム + ホルモテロール: Duaklir®
グリコピロニウム + インダカテロール: Ultibro®
チオトロピウム + オロダテロール: Spiolto®、Yanimo®
ウメクリジニウム + ビランテロール: Anoro®

ICS+LABA

ディレクトリも参照してください。

フォルモテロール + ブデソニド: Symbicort®、Airbufo®、Bufomix®
フォルモテロール + ベクロメタゾン: Inuvair®
サルメテロール + フルチカソン: Seretide Diskus®、Airflusal®、Flutisamix®
ビランテロール + フルチカソン: Relvar®

情報源

1 https://goldcopd.org/2024-gold-report/
2 https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/7/treatment-algorithm
3 https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/copd#volledige-tekst-medicamenteuze-behandeling-copd
4 https://www.nice.org.uk/guidance/ng115/chapter/Recommendations#managing-stable-copd
5 福田直、堀田直、金子A、後藤A、金子T、太田E、Kew KM。安定した慢性閉塞性肺疾患に対する長時間作用性ムスカリン拮抗薬（LAMA）と長時間作用性β刺激薬（LABA）の併用と、LABAと吸入コルチコステロイド（ICS）の併用。コクラン・データベース・オブ・システマティック・レビュー 2023、第 6 号。番号: CD012066。 DOI: 10.1002/14651858.CD012066.pub3。 2024 年 1 月 19 日にアクセス。
6 フェルドマン WB、エイボン J、ケッセルハイム AS、ガニェ JJ。コンビネーションメンテナンス吸入器の新規ユーザーにおける慢性閉塞性肺疾患の増悪と肺炎による入院。 JAMAインターン医師。 2023;183(7):685–695。土井:10.1001/jamainternmed.2023.1245