GAO: 連邦健康保険プログラムに数十億ドルが無駄にされた

そしてそれは驚くほど簡単です。

政府機関の報告書によると、年間600億ドル以上の費用をかけて800万人の連邦職員とその家族の健康保険を監督している人事管理局は、名簿に記載されている職員の資格を一度も確認していないという。
政府会計責任局は、OPMの監視を改善するために長年にわたってOPMを推進してきました。 そしてその失敗は納税者に数十億ドルの損害を与え、数百万人の公務員の保険料を値上げしている。

それは容認できない、と上院議員は述べた。 リック・スコット （共和党、フロリダ州）は、OPMに会員の監査を義務付ける法案を3月に提出する予定だ。

「OPM は不正行為を気にしていません。さもなければ、不正行為を行うでしょう。 それはそれほど難しいことではありません」とGAOの報告書を要求したスコット氏は語った。 「企業は常にそれを行っており、国家も常にそれを行っています。 それを実行するためのプログラムを導入するのは非常に簡単なので、それを実行しない場合は、詐欺を支援していることになります。」

OPMの広報担当者は、詐欺行為は優先順位が高くないとの主張に難色を示し、OPMは「誠実に対応している」とポリティコに語った。 [Federal Employees Health Benefits] プログラムには非常に真剣に取り組んでおり、議会からのリソースの制約の中で不適切な登録に対処するために政府機関と熱心に取り組んでいます。」

GAOからの働きかけにも関わらず、監査には費用がかかりすぎるとして、GAOは監査を実施する計画はない。 同機関は、160 以上の政府雇用機関と健康保険会社との 70 以上の契約に基づいて、連邦職員健康給付プログラムの会員の登録と適格性の確認を行っています。

OPMによると、これは、1億2,000万ドルの監査がOPMの予算から支出されることを意味し、節約分は登録代理店に発生するということです。

OPMが管理するすべてのプログラムの監査を監督するマイケル・エッサー監査総監補は、「解決するのは簡単な問題ではない。それについては疑いの余地がない」と述べた。 「しかし、これに対処しないと非常に高くつく問題になる可能性があります。」

エッサー氏の事務所は、不適格な加入者による連邦保健プログラムのコストは年間2億5000万ドルから30億ドルに上ると試算しており、不適切な支払いに対する会計処理の欠如はOPMの「経営トップの永続的な課題」であるとしている。

「OPMの受動性」

OPMは、不適格への対処が優先事項であると主張するかもしれないが、「彼らは決してそのようには行動していない」と、2022年の報告書を執筆したGAOのフォレンジック監査および調査サービスチームのディレクターであるセト・バグドヤン氏は述べた。 バグドヤン氏は、OPMにこの問題への対処を強制するには議会の行動が唯一の方法かもしれないと述べた。

「OPMが監視の役割において消極的であることが判明したため、プログラムの整合性とリスク管理はOPMにとって明らかな優先事項ではないと基本的に結論付けました」とバグドヤン氏は述べた。

スコット氏の法案はOPMに新たな資金提供を提供するものではないが、プログラムから不適格な会員を排除すること、不正行為の可能性と影響を評価し、その評価を文書化することなど、GAOの勧告の実施を義務付ける内容となっている。

フロリダ州上院議員は、この法案が超党派の支持を集めると確信している。

「彼らが詐欺を好むというキャンペーンを展開するつもりでない限り、それに反対する人はいないだろう」と彼は言う。

スコット氏はフロリダ州知事だったときに州の医療給付計画の監査を実施したが、その結果、加入者の約3パーセントが資格を持っていないことが判明し、その結果、州は年間2,000万ドル以上を節約することになった。

GAOによると、少なくとも25の州が福利厚生プログラムの監査を実施している。 ニュージャージー州は、2019年の監査により13,000人以上の資格のない扶養家族が州の医療計画から除外された後、納税者を数千万ドル節約した。

カリフォルニア州では、州公務員退職制度の健康保険制度の加入資格を確認する複数年にわたるプロジェクトの結果、2015年に扶養家族の2.6パーセントが削除され、監査期間中に州は約1億2,200万ドルを節約した。

そして、全50州は過去1年間、新型コロナウイルスによる公衆衛生上の緊急事態が終結して以来初めて、すべてのメディケイド受給者の資格を見直しており、これによりこれまでに少なくとも1,700万人が保険適用を喪失している。
KFFトラッカーによると。

OPMには監査を実施する予定はないが、広報担当者は、同庁が新しいFEHBマスター登録インデックスを立ち上げたと述べた。これは、同庁が「不適格な登録者をより簡単に特定するために使用できる、プログラムに登録しているすべての連邦職員とその家族のリスト」である。除去。”

広報担当者は、同局が「登録確認に関する機関や医療提供者を訓練し、2000年以降連邦職員に提供されたすべての新しい福利厚生プログラムについて集中登録を導入している」とも述べた。 OPMは、郵便職員向けのFEHB内の別の取り組みである、新しい郵便サービス健康給付プログラムのための一元的な登録システムを開発中である、と広報担当者は述べた。

FEHB の登録検証と追跡は主に分散化されており、OPM ではなく連邦政府機関に任せられています。 OPMの「今後の明確な道筋」は、過去を見据えた監査を実施するのではなく、「不適切な登録の根底にある問題に対処するFEHBの全額資金を投入した一元的な登録システム」であると広報担当者は述べた。

OPMは集中登録システムへの資金提供を追求しているかどうか、あるいはシステムの導入状況についてはコメントを避けた。

「我々は引き続き連邦議会と協力してFEHBプログラムを最新化、改善し、連邦職員とその家族にサービスを提供していく」と広報担当者は述べた。

「潜在的な大きさ」

2021年5月から2022年12月まで監査を実施したGAOは、5つの政府機関とプログラムの健康保険会社5社に聞き取り調査を行ったが、これらの機関は定期的に不適格な家族の特定と除外を行っていないと報告した。

雇用しているオフィスや通信会社は、従業員が補償範囲を変更した場合、または従業員から密告された場合にのみ、会員が資格を失っていることに気づく可能性があります。

2017年1月、ある連邦職員がこのようにして逮捕された。ある健康保険会社は、加入者が新しい妻を健康保険プランに追加する際に、元妻を健康保険プランから除外するために改ざんされた裁判所文書を提出したことに気づいた。 文書には、同氏が2017年に元妻と離婚したことが示されており、実際の離婚は1993年だった。政府は、14年間にわたる対象外の保険期間に対し、元妻に代わって15万ドル以上の保険金を支払った。

別の例では、政府機関の監察総監室は、連邦職員が26歳の誕生日を過ぎても健康保険に加入させ続けるため、子どもに自活能力があるにもかかわらず、子どもを自活能力のない扶養家族として登録したとするホットライン情報を受け取った。自立しており、障害資格を有していないこと。 政府は複数の薬物リハビリテーションセンターからの請求を含め、不適切な支払いとして16万ドル以上を支払った。

別のホットラインからの情報提供により、OIGは連邦道路局の元職員が12年間にわたり自分の妹と姪が自分の妻であり連れ子であると主張して保険適用を図っていたことを発見した。 政府は、資格のない2人の会員のために保険料と払い戻しに10万ドル以上を費やした。

GAOの報告書は、OPMはプログラムに不適格な会員が何人いるのか正確な推定値を持っていない、と指摘している。 しかし、州の医療計画の監査に基づくと、その数は数千に及ぶ可能性がある。

資格のない登録者がプログラムにかかる費用については、さまざまな見積もりがあります。 GAOの報告書では、そのコストは年間10億ドルと見積もられているが、この数字はOPMからの情報に基づいており、プログラムにおける不正行為の「潜在的な規模を非常に大まかに示すもの」だとバグドヤン氏は述べた。 各州が医療計画の監査を実施する際に実現した数千万ドルの貯蓄を考慮すると、その金額はさらに高くなる可能性があると同氏は述べた。

1960年に連邦職員の健康給付プログラムが開始されて以来、OPMは、新規採用、ライフイベントの適格性、またはオープンシーズンの登録のための家族の適格性を確認する書類の審査を雇用主事務所に要求したことは一度もなかった。 同庁は2021年4月にガイダンスを更新し、新入社員や適格なライフイベントの際に家族の資格を確認することをオフィスに義務付けたが、公募期間中はそうではなかった。

しかし、GAOの報告書では、すべての事務所が新規登録者に対するOPMの指導に従っているわけではなく、現在登録している家族の資格を定期的に監視していないことが判明した。

新しいガイダンスでは、プログラムに不正に登録された可能性のある人々についても言及していなかった。 また、OPM は、雇用主である事務所や通信事業者が資格検査に関する政府機関のガイダンスを順守しているかどうかを監視していません。

「それは、『まあ、他の人たち全員に責任がある』という消極的な考えを助長するだけです。 私たちは実際には責任を負いません」とGAO報告書の著者バグドヤン氏は語った。 「それが、私たちがこの問題に取り組んできた過去数年間で得たものです。」

そして医療費の管理 —
特に 2023 年に職場の保険料が跳ね上がったため —これはすべての雇用主がもっと注意を払うべきことだと、ニュージャージー州年金給付局の元次長で、2019年の州監査の監督に貢献したクリス・ディーコン氏は述べた。

OPM は、米国最大の自己資金による医療保険プランの管理者として、「手をこまねいているアプローチ」や「業者や請負業者に任せる」のではなく、全米の他の大規模雇用主に模範を示す機会を持っています。プロバイダーが決定権を持っています」とディーコン氏は語った。 その代わりに、政府機関はプログラム内での詐欺、無駄遣い、虐待の発見に対して「やや縄張り意識的」で「防衛的な態度」を取っている、と彼女は付け加えた。

「彼らは納税者の税金を扱っており、その信頼と、そのお金を賢明かつ慎重に使うという受託者としての義務は、雇用主がしなければならないことよりもさらに高まっているのは間違いない」とディーコン氏は語った。 「したがって、医療保険をより慎重に、そして計画と計画メンバーに利益をもたらす方法で購入する方法において主導的な役割を彼らが果たしていないのは、機会を逃したことになる。」