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わかりました！ クローン病の高倍率顕微鏡写真。 食道の生検。 H&E ステイン。 クレジット: ネフロン/ウィキペディア
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クローン病の高倍率顕微鏡写真。 食道の生検。 H&E ステイン。 クレジット: ネフロン/ウィキペディア
クローン病の治療戦略に関する大規模臨床試験では、診断後すぐにすべての患者に早期高度治療を提供することで、病気の治療のために緊急の腹部手術が必要な患者の数を10分の1に減らすなど、転帰を大幅に改善できることが示されています。 。
ケンブリッジ大学の研究者らが主導したこのPROFILE試験には、新たに診断された活動性クローン病患者386人が参加した。 英国全土の40の病院から募集し、バイオマーカー（遺伝的特徴）がどの患者が再発するリスクが最も高いかを予測できるかどうかをテストし、この病気を治療するための2つの異なるアプローチをテストしようとした。
クローン病は、消化管の炎症を特徴とする生涯にわたる病気です。 英国では約350人に1人が罹患しています。 最も軽い場合でも、腹痛、下痢、体重減少、疲労など、生活の質に大きな影響を与える症状を引き起こす可能性があります。
通常、患者は炎症の「再燃」を経験し、状態が一時的に悪化し、さらなる症状と進行性の腸損傷を引き起こします。 10 人に 1 人の患者が、診断後 1 年以内に症状を治療するために緊急の腹部手術を必要とします。
PROFILE 試験の結果は、The Lancet Gastroenterology and Hepatology に掲載されています。 バイオマーカーは個々の患者の治療法を選択するのに役立つとは証明されませんでしたが、「トップダウン」 処理 診断直後にインフリキシマブという薬剤を使用する戦略は劇的な結果を示しました。
インフリキシマブは、炎症において重要な役割を果たす、体の免疫系にあるタンパク質、TNF (腫瘍壊死因子)-α をブロックすることによって作用します。 この薬は、血流への直接の定期的な静脈内注入または皮下注射によって投与されます。 しかし、免疫抑制に関連する感染リスクの増加など、コストと副作用に関する歴史的な懸念のため、現在は、患者が効果の低い治療法に反応しない定期的な再発を経験した場合にのみ提供されています。
PROFILE 試験では、患者は 2 つの治療グループのうちの 1 つにランダムに割り当てられました。 各グループには異なる治療戦略が与えられ、患者は1年間にわたって追跡調査されました。
最初のグループは、英国および世界のほとんどの国で使用されている従来の治療戦略である「加速ステップアップ」アプローチを使用して治療されました。 このグループでは、患者は病気が進行しており、他の簡単な治療法に反応しない場合にのみインフリキシマブの投与を開始しました。
しかし、2番目のグループはトップダウン療法を使用して治療されました。つまり、症状の重症度に関係なく、診断後できるだけ早くインフリキシマブが投与されました。
その結果は劇的でした。トップダウン療法を受けた人の80％は、年間を通して症状と炎症マーカーの両方をコントロールできましたが、加速ステップアップ療法を受けた人のわずか15％でした。
トップダウン群の患者の 3 分の 2 (67%) には、試験終了時の内視鏡カメラ検査で潰瘍が見られませんでした。これは内視鏡的寛解として知られています。 内視鏡的寛解は、クローン病におけるその後の合併症のリスクの減少と一貫して関連しているため、非常に重要であると考えられています。 これまでの治療の臨床試験のほとんどは、患者の 20 ～ 30% を内視鏡的寛解に導いたことから、非常に成功していると考えられています。
これらの所見に加えて、トップダウン群の患者は生活の質のスコアが高く、ステロイド薬の使用が少なく、入院回数も少なかった。
驚くべきことに、試験の従来型治療群では約20人に1人（5％）の患者がクローン病のために緊急の腹部手術を必要としたのに対し、トップダウン療法を受けた患者では193人に1人（0.5％）のみがそのような手術を必要とした。
この研究の主任研究者の一人であり、この試験の筆頭著者であるケンブリッジ大学医学部のヌル・ヌール博士は、「歴史的には、診断後2年以内のインフリキシマブのような先進療法による治療は『早期』と考えられてきた」と述べた。したがって、「加速されたステップアップ」アプローチは「十分に良い」です。 しかし、私たちの研究結果は、早期治療をどのように考慮すべきかを再定義しました。
「患者がクローン病と診断されるとすぐに、腸に起こるダメージという点で時計の針は刻々と進んでおり、おそらくしばらくの間、刻々と進んでいるはずです。そのため、インフリキシマブなどの高度な治療をすぐに開始する必要があります。私たちは、早期に治療することで、これまで報告されていたよりも患者にとってより良い転帰を達成できることを示しました。」
実際、研究者らによれば、トップダウン療法を受けた治験患者に見られる改善は、通常の臨床ケアと比べてさらに顕著である可能性があるという。 標準的な臨床治療において、治験プロトコールによって提供される迅速かつ加速されたステップアップアプローチを受けるクローン病患者はほとんどいないため、標準的な臨床治療においてトップダウンアプローチを導入する利点はさらに顕著になる可能性があります。
重要なことは、研究チームは治療戦略間で重篤な感染症のリスクに差がないことを発見し、安全性についてのこれまでの懸念に反して、診断直後のインフリキシマブの忍容性が良好であることを示唆した。 さらに、現在は特許切れのジェネリック医薬品であり「バイオシミラー」薬であるこの薬のコストは、患者一人当たり年間約15,000ポンドから約3,000ポンドへと大幅に下がった。
PROFILE試験の主任研究者で、NIHRケンブリッジ生物医学研究センター所長のマイルズ・パークス教授は、「これまでは、『チャンスがあれば、なぜより高価な治療戦略を採用し、過剰治療を行う可能性があるのか』という見解があった」と述べた。とにかく彼らは大丈夫かもしれない？』
「これまで私たちが示してきたように、また以前の研究でも証明されているように、クローン病患者は診断後1年以内であっても、病気の再燃や合併症を経験するリスクが実際にかなり高いのです。
「安全で、ますます手頃な価格になっている治療戦略を提供することで、緊急手術の必要性を含む有害な転帰の大部分を防ぐことができることがわかっています。入院や緊急手術の必要性を含め、安全性を総合的に見ると、したがって、患者の観点から最も安全なのは、診断後すぐにステップアップ治療を待って行うのではなく、トップダウン治療を提供することです。」
PROFILE チームは現在、治療の利点がコストを上回るかどうかを確認するための医療経済学の分析に積極的に取り組んでいます。
パークス教授はさらに、「私たちが考えなければならないのは、手術が必要な5パーセントの人たちだけではない。ステップアップアームでは、必ずしも手術を必要とせずに病気の再燃を経験した人がたくさんいる。そして、誰かが再燃するたびに、何回かの医師の診察が必要になる」と付け加えた。専門の医師や看護師、スキャンや結腸内視鏡検査などの臨床検査、仕事の休暇、教育の機会の欠如など、すべてが個人の生活の質に大きな影響を与えています。」
インフリキシマブと同様の作用をし、大幅に安価なアダリムマブなどの抗TNF薬は他にもありますが、それが臨床的に効果があるかどうかを理解するにはさらなる研究が必要です。
Crohn’s & Colitis UK のサービス、権利擁護、証拠担当ディレクター、ルース ウェイクマン氏は、「英国では 20 万人以上がクローン病に罹患しており、その多くが診断されるまでに長期間にわたって症状を抱えていることがわかっています。しかし、診断は決定的なものではありません」と述べています。旅の終わりに近づくと、適切な治療法を見つけるための試行錯誤が困難で苦痛になる可能性があります。
「この研究は、高度な治療による早期治療が、新たに診断された患者にどれほどの劇的な違いをもたらすかを示しています。クローン病患者は、入院したり手術を受けたりすることを望んでいません。外の世界に出て、自分の人生を送りたいと思っています。」寛解への道を早めるものはすべて、良いことしかありません。」
詳しくは：
プロフィール: 新たに診断されたクローン病患者に対する治療戦略に関する多施設共同無作為化非盲検バイオマーカー層別臨床試験、The Lancet Gastroenterology & Hepatology (2024)。 DOI: 10.1016/S2468-1253(24)00034-7
雑誌情報:
ランセットの消化器病学および肝臓病学
1708602207
#新たに診断されたクローン病患者を高度な治療法で治療すると転帰が劇的に改善します
2024-02-22 11:30:01