ロンドンNHS病院の凍結ミスで100人以上の女性の卵子が生きられなくなる可能性

NHS病院が凍結プロセス中に欠陥のある溶液を使用したため、130人以上の女性の卵子が生きられなくなる可能性があります。

子宮摘出術を受けたがん患者を含め、今回の失策の影響を受けた多くの女性は子供を産む機会を失った可能性がある。

ロンドンのガイズ病院は、卵子の採取を受けて136人の女性に謝罪した。 胚 おそらくNHSが運営するクリニックでの凍結プロセス中に損傷したと考えられます。

患者らは2022年9月と10月に同診療所で卵子または胚を凍結保存した後、過去2週間以内に連絡があった。

不妊規制当局である人類受精・発生学局（HFEA）は、ガイ病院の受胎補助施設での事件を調査している。

同クリニックは、欠陥のある凍結溶液のボトルを誤って使用した可能性があることを発見し、影響を受けた患者に連絡した。

被害女性への情報提供が「恐ろしい」遅れ

病院はほぼ1年前に製造ミスを発見したが、影響を受けた女性たちに連絡が取れたのはここ数週間だった。

「恐ろしい」遅れにより、一部の女性はさらなる出産の機会を逃した 卵子凍結 そうすれば家族を持つことができたかもしれないと、ある患者はタイムズ紙に語った。

自らを「世界をリードする」と称するこの部門は、がん患者が化学療法や手術などの治療を受ける前に生殖能力を維持できるよう支援することに特化している。 子宮摘出術。

NHS を通じて治療を提供しており、民間の患者にも治療を提供しており、民間の卵子凍結の 1 回につき 3,700 ポンド、胚の凍結には 4,500 ポンドの料金がかかります。

同トラストは昨年３月１０日に製造上の問題を認識した。 「事件の複雑な性質」と、どのバッチが製造上の問題の影響を受けたかについての不確実性が、患者への通知の遅れの一因となったと理解されている。

シェフィールドにある2番目の診療所でも、米国企業クーパー・サージカルの製品バッチが使用されていた期間に卵子または胚を保存していた女性29例を検査した。

しかし、Jessop Fertility で欠陥のある液体を使用したことが判明したのは 1 件だけであり、女性たちはそれ以上の措置を講じる必要はありませんでした。

ガイズ・アンド・セント・トーマスズNHS財団トラストの広報担当者は、製造上の問題により、凍結した卵子や胚が解凍中に生存する可能性に悪影響を与える可能性があると述べた。

広報担当者は「卵子や胚が凍結された時点では、潜在的な問題については知らなかったが、 [in September and October 2022]、この製造上の問題は、解凍中の凍結卵子または胚の生存の可能性に悪影響を与える可能性があります。

「私たちは影響を受けたすべての人々に連絡し、対応が遅れたことと、これによって引き起こされた可能性のあるご迷惑について謝罪しました。 私たちはカウンセリングサービスなどを通じて、影響を受けた可能性のある人々をサポートしており、懸念がある人は、私たちが設置した専用電話を通じて直接私たちに相談するよう勧めています。」

「壊滅的でトラウマを与える」

2022年10月に卵子を凍結したある患者は、先週、緊急の予約のために病院から呼び出されたと語った。

この女性は匿名を希望してタイムズ紙に次のように語った。 それは壊滅的なものでした。

「女性の多くは現在、生殖能力を維持する機会を逃しています。 子宮摘出術を受けたがん患者もいます。 貧しい女性たちにとって、自分たちの凍結卵子は使用できないと言われるのはトラウマです。」

彼女は病院に対し、影響を受けた人々にさらなる不妊治療を迅速に提供し、関連費用を負担するよう求めている。

しかし、患者への告知が11カ月も遅れたことは、多くの人が卵子を凍結する機会を失ったことを意味すると彼女は述べた。

女性はこう語った。「彼らがこの情報を1年近くも黙っていたと思うと恐ろしいです。 すべての不妊治療では時間が非常に重要です。 卵子を凍結するときの年齢が若ければ若いほど、成功する可能性が高くなります。 あなたが30代の女性の場合、卵子の蓄えられる量は毎年かなり劇的に減少します。

「この問題についてすぐに知らされていたら、その時もう一度卵子凍結を行って、今よりもずっと良い立場にいたかもしれません。」

不良品は別の場所にある可能性があります

同病院の受胎補助部門がこの問題を認識したのは昨年３月とみられる。

先月、HFEAは登録されているすべての診療所に対して、凍結ソリューションの欠陥に関する安全通知を発行しました。

同月、米国企業クーパー・サージカルは、同社の凍結溶液に関する緊急安全通知を発表し、製品の「ロット」の1つには「ラベルが誤ったバイアルが含まれている可能性」があり、卵子または胚の「生存率に影響を与える可能性がある」と述べた。

同信託はコメントの要請に応じなかった。

規制当局は、シェフィールド教育病院NHS財団信託に本拠を置くジェソップ・フェティリティもこの問題の影響を受けたが、他の診療所には影響がなかったと述べた。

HFEAは、「ジェソプスがこの問題を最初に認識した際に徹底した調査を実施し、影響を受けた患者に連絡を取り、支援を行ったことに満足しているため、現在進行中の調査はガイにのみ関係している」と述べた。

HFEAのコンプライアンス・情報担当ディレクター、レイチェル・カッティング氏は次のように述べた。「HFEAは、堅牢な臨床ガバナンス・インシデント報告システムを通じて、ガイズ・アンド・セント・トーマスの受胎補助施設でのインシデントを認識し、調査している。

「ガイズおよびセントトーマスのACUでの捜査は進行中であり、我々は標準的な事件プロセスに沿って、この捜査の結果として必要とされるさらなる措置を講じるつもりです。」

患者様には通知済みとなります

彼女は次のように述べています。「クリニックに製品を直接供給している企業は、その製品がトレーサビリティプロセスを経てどこに運ばれたのかを正確に知ることができます。 同社は問題があればMHRAに報告する義務もある。

「影響を受けた可能性のある患者には、クリニックから通知が届くでしょう。 これが関係者に安心感を与えることを願っています。」

カッティング氏は、このような間違いが繰り返されるのを防ぐためにさらなる措置を講じると述べた。

「HFEAは診療所での事件を調査し、何が問題だったのかを把握するためにあらゆることが行われていることを確認し、最も重要なことに、事件が二度と起こらないようにするための措置を講じています」と彼女は述べた。

「私たちはまた、学習内容を共有し、潜在的な問題について他のクリニックに通知します。」

クーパー外科にコメントを求めている。

「壊滅的な結果をもたらす可能性がある」

法律事務所アーウィン・ミッチェルの集団訴訟医療過失専門弁護士キャサリン・スラッテリー氏は、「これは非常に憂慮すべき事件であり、女性、特にがん治療による身体的・精神的影響を経験しなければならなかった女性たちに壊滅的な結果をもたらす可能性がある」と述べた。 。

「私たちは影響を受けている可能性のある多くの女性から連絡を受けており、彼らの懸念をさらに調査しています。 ロンドンに拠点を置き、ガイズ病院で治療を受けた女性もいるが、イングランドやウェールズの別の場所に拠点を置いている女性もいる。

「この事件がさらに調査されるまで、女性たちがこの困難な時期を乗り越えるために必要なケアとサポートを受けることが極めて重要です。

「HFEAとMHRA（医薬品・ヘルスケア製品規制庁）の調査中に何らかの欠陥が特定された場合、将来このような問題が発生するのを防ぐために教訓を学ぶことが重要です。」

プログレス・エデュケーション・トラストのディレクター、サラ・ノークロス氏はさらに、「凍結卵子を持つ女性にとって、自分の力ではどうすることもできない問題により、卵子が解凍プロセスに耐えられない可能性があることを知るのは悲しいことだろう」と付け加えた。

「女性が卵子を凍結する場合、時間が非常に重要です。 いずれの場合も、一定の年齢に達すると卵子の質は低下します。 さらに、女性が医学的理由（差し迫ったがん治療など）で卵子を凍結する場合、治療が遅れることを望まないでしょう。

「この事件の影響を受けた女性が生殖能力を損なう治療を受けていた場合、生物学的に関連のある子供を産む機会が失われていた可能性があります。

「もしこの事件の影響を受けた女性たちが、卵子を凍結することで生殖の選択肢を広げようとしていたとしたら、経過期間中に卵子の質が低下していれば、彼女たちも家族を持つ最良の機会を失っていたかもしれない。」

シェフィールド教育病院に命名

彼女は、正確に何が間違っていたのか、そして規制当局がそれに対して何をしていたのかについてもっと知る必要があると述べた。

シェフィールド教育病院NHS財団トラストに本拠を置くジェソップ・フェティリティは、この事件に関与した2番目のクリニックとして名前が挙がっている。

ヒト受精・発生学当局（HFEA）は、同診療所が「この問題を最初に認識した時点で徹底した調査を実施し、影響を受けた患者に連絡して支援を行った」と述べた。

シェフィールド教育病院NHS財団トラストのメディカルディレクターであるジェニファー・ヒル博士は次のように述べています。 当社の研究室には堅牢な追跡プロセスがあるため、特定の製品バッチを使用した期間（2022 年 8 月）に卵子または胚を凍結していた人が 29 人いたことを特定することができました。 このうち 28 人には、卵子や胚の凍結に使用された液体に欠陥がなかったことが確認できます。 残りの1人にはその時点で連絡があり、それ以上の措置は必要ありませんでした。」

---