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2024-02-12 14:24:45
アムステルダム UMC の集中治療室 (IC) で、自分の希望を表現できない、または表現できなくなった患者の医師と家族の間で交わされた会話からの 3 つの抜粋。
1.
家族: 「それでは、治療を中止するまであと 2 ～ 3 日待ちましょう。」 医師：「2、3日というのは、そうですね、彼にそれを正当化することはできないと思います。」
2.
医師は延命治療を続けても成功する可能性は低いと述べ、中止を提案した。 母親：「分かりませんが、ほら、私のガールフレンドには今12歳の子供がいます。」 医師：「えー」 母：「そこでも10％と見積もっていました。 そしてその子はただ楽しそうに歩き回っています。 それで。 私はすべてに対してオープンな心を持ち続けています。」 医者：「それで、どうして…」 母：「そして、私にも多くの人がそう言います。 ここで子供を育てている人をたくさん知っています […] これを経験した人。」
3.
女「はい、そうしないとなくなっちゃうから？」 医師１：「はい。」 医師２「はい、その通りです。」 医師１：「それだけだから」 女性（泣きながら）「それを失いたくないんです。」 医師２：「いいえ」 医師１：「いいえ」 女性：「私は彼を失いたくないし、あなたがそれを保証できないことはわかっていますが、私は彼なしではやっていけないのです。」
「人生を生きる価値のあるものにするものは何か」がこのインタビューシリーズの名前です。 その質問に対する答えは面接ごとに異なり、時には行間を探らなければならないこともあります。 しかし、「ICプロセス」の終わりには、もはや答えは得られないようです。 換気をどれくらい続けるべきですか? 肺に（さらに）ダメージを与える可能性がある場合、人工呼吸器を装着すべきでしょうか？ 危機の後に末期患者を蘇生する必要がありますか? そもそも「価値」や「価値」とは何を意味するのでしょうか？
UMCフローニンゲンの小児科部長エドゥアルド・フェルハーゲン氏は、自分にまだ何かができるかどうかを正確に知ることは誰にもできないことがよくあると述べ、 ポッドキャスト 生と死へ (2021) ICU 治療の中止または継続を決定する際の医師と家族のジレンマについて。 そして、両親も含めて一緒に座って、それでもそれを望むかどうかを聞くことが非常に重要だと彼は言います。
アランカ・アッカーマンズ氏は、こうした会話は、最新の選択肢の相対的な長所と短所について不完全な知識という「グレーゾーン」の中で行われているとも言う。 「他に何ができるでしょうか？ 生活の質の観点からも、私たちは他に何を望んでいますか?」
アムステルダム UMC のコミュニケーション科学者として、アッカーマンズ (1992 年) は、新生児、18 歳までの子供、および成人を対象とした ICU 病棟でのそのような会話に関する研究をほぼ 6 年間実施しました。 彼女は、実際の医師が最終的な医療決定に家族を関与させるかどうか、そしてどのように関与するかを知りたいと考えていました。 そして、医師と家族が時々すれ違うことがあるのはなぜなのか、そしてなぜ恐怖と不安の真っ只中で衝突が起こるのか。
この目的のために、彼女は医師と ICU 患者の親族との間の 100 件以上の会話を記録しました。 これらの録音は文字に起こされ、一語一語分析されました (上記の例はそれらの録音からのものです)。 さらにアッカーマンズ氏は医師、看護師、家族とも話をした。 昨年の12月に 彼女はその研究で博士号を取得しました アムステルダム大学で。
その研究計画は、これまでこのように行われたことはなく、さまざまなUMCと協議した大規模プロジェクトの一部であるとアッカーマンズ氏は言う。 彼女は「誰もが医療コミュニケーションに触れることができるため」、かねてから医療コミュニケーションに興味を持っていました。同じく医学的科目でコミュニケーション科学の修士号を取得した後、博士課程の候補者として入学することができました。
「医師たち自身も、このようなことをすべきだと考えていました。 彼らは、こうした会話が近親者にとっていかに重要であるかを知っていますが、同時に自分たちで会話するのは難しいと感じています。 彼らのトレーニングではそれへの注意は限られているため、それは本物です 仕事を通じて学ぶ。 そこではすべてがプレッシャーにさらされており、スパーリングをしたり反省したりする時間はほとんどありません。 だから、上達するのは難しいんです。」
何を発見しましたか?
「医師は正しく診断しようと努めますが、自分の方法に固執し、特定の家族にとって何が効果的かを直感的に記入する傾向もあります。 相手側のニーズを明確に尋ねることなく。」
医師は感染する可能性が高いのでしょうか?
「部分的には。 そしてそれは医師自身にとっても興味深いことです。 医師は家族が自分が何をしているのかを知ってもらうことを期待しています。 そして彼らは、「これをどのように想像していますか？」と尋ねるのが難しいと感じています。」
アッカーマンズの研究は、実際に始まる前にすでに資料を作成していた、と彼女は言う。 親戚との事前の話し合いでは、研究について説明し、録音の許可を求めたが、その内容がさらに広範囲になることも多かった。 「多くの家族は自分たちの物語を語れることを楽しんでいます。 例: 私は自分の子供についてよく知っていますが、それが考慮に入れられるかどうかはわかりません。 または、これらの会話はひどいと思います。なぜなら、半分しか理解できず、自分が何を望んでいるのかも考えなければならず、何が最善なのかわからないからです。
「それは私が使用できるような科学的なデータではありませんでしたが、それは私に栄養を与え、それについて考える方向性を与えてくれました。また、聞く耳として彼らのために何かできることが気に入りました。」
一方では医師または医師チームと、他方では重症患者の両親、祖父母、パートナー、その他の親戚や友人などの家族との間に摩擦が生じる可能性があることは周知の事実です。 しかし、アッカーマンズは、そのような対立がどのようにして深まるのかを正確に調査した。 彼女は博士論文の中で、診断と治療をめぐる不確実性、家族側の「強い否定的な感情」、家族側の健康スキル（「医療リテラシー」）の欠如、そして家族側の4つの要因を特定している。家族の、しばしば取り返しのつかない決定に対して部分的に責任があるという感覚。
医者はこのことを知っていますか？
「表面的には、紛争は本質的なものを中心に展開していることが多く、医師は説明を続ける傾向があります。 しかし、それはまったく問題ではないことがよくあります。 それは共感、感情的なこと、恐怖、心配に関するものですが、それには十分な時間と注意が足りませんでした。」
不確実性と責任の組み合わせは非常に重いとあなたは書いています。 しかし、愛する人がまったく影響力を持たないのも良くありません。
「それは本当にジレンマです。 一緒に決定を下すという考えは当然重要であると考えられています。 しかし、家族が望むのであれば、より小さな役割を家族に担わせることもできると思います。 しかし、それについてはほとんど質問されませんでした。 ほとんど知らされたくない人もいますし、「この決定を私の手から外してください」と言う人もいます。」
医師が意識的または無意識的に葛藤に対処するために使用する戦略を読むのは興味深いです。 多くの場合、内容に関して、対立を認識したり名前を変更したりします（「そうです、それは難しいことです。私たちはこれについて別の考え方をします。彼はまったくうまくいっていないと思います」）。 一歩下がって（「私たちは全員、目標に同意します」）。 または、それについて尋ねます（「昨日の会話で何か不明な点はありますか？」）。
共感的になることもあります（「もちろん、これはあなたにとって不可能な状況であることは理解しています」）。 先延ばしによる（「あなたもそれについてよりよく考えを形成できるように、もう少し時間を与えてみることをお勧めします」）。 そして道徳的またはその他の圧力（「これは医者がやるべきことではありません」、「私を診てくれませんか？」）によってもたらされます。 あるいは、単純に譲歩することによっても可能です (「分かった、あなたの言っていることは明らかです。それは私たちの計画に影響を与える可能性があります。」)。
そして、アッカーマンズ氏はこの問題に一度だけ遭遇し、「この治療を継続するか中止するかの決定はあなたのものではなく、医療チームの決定です。」と言い切りました。 患者が自分で判断できない場合、最終決定権は医師にあるからです。
そこには緊張感があります。 一方で、それは一緒に決定を下すことについてですが、他方では、家族は主に避けられないことに慣れているようです。 そうすれば、そのような会話は説得力のあるものになります。
「はい、それには満足できませんでした。 医療チームがこれ以上の可能性はないと結論付けると、そのメッセージが厳しすぎてすぐには伝えられないと判断することがあります。 したがって、彼らは最初はより慎重にそれを行います。 「非常に悪い状況ですが、引き続き注視していきます」といった感じです。 そして多くの場合、それはわずか 1 ～ 2 日で、その後はまだはっきりしています。 医師がこのようなことをするのであれば、それは善意によるものです。」
神様もそのテーブルにいらっしゃいましたか？
「宗教についてはほとんど議論されませんでした。 ある女性は、親愛なる神が決定を下すべきだが、それはむしろそれを避けるためであり、彼女自身は全く宗教的ではなかった、と語った。 それが私たちが見た唯一の例です。」
あなたは、もちろん患者の家族と話し、状況の理解に貢献する看護師の役割についての洞察がないと書いています。
「現実の全体像を把握できないのがもどかしい。 一方で、人々は家で友人や家族と話をすることもありますが、あなたはその場にいません。 しかし、私たちは長い道のりを歩んできたと考えています。」
アッカーマンズの論文では、専門用語、比喩、複雑な文章を避けるなどの明白な推奨事項が示されています。 しかしまた、すべての会話を準備し、家族との絆を築き、視覚的な補助具を使用し、家族が会話を理解しているかどうかを確認するために多くの余分な時間を費やします。 最後だけでなく、会話の途中でも段階的に。 そして、「作業現場」やトレーニングでは、これにもっと注意を払ってください。
現在、ICU医師向けの国家研修オファーには、アッカーマンズ氏らの研究に基づく「学習パス」も含まれている。 そして、医師と看護師のための「会話ガイド」も登場しました。 ついに、誰でもポッドキャスト シリーズを聴くことができるようになりました 生と死へそのエピソードの一部はこの研究の事例に基づいています。
それらの会話はあなたにとって何をもたらしましたか?
「一番良かったのは、さまざまな部門に携わった最初の頃です。 時には緑色の看護服を着て、時には白衣を着て、時には私服を着て。 私も可能な限りお手伝いさせていただきました。 赤ちゃんに注射が必要なとき、私は赤ちゃんを安心させるために手を握ることを許可されました。 とても美しい。
「しかし、特に小児病棟ではそれが多すぎることもありました。 それから私は、なぜ子供を産み始めるのかと時々考えました。 何かが間違っているように感じました。 もちろん、物事は通常はうまくいきますが。」
そして成人患者についての会話は？
「あなたは研究者としてそこにいると、あらゆる感情を聞いたり見たりするのですが、私もそれを見せるべきではないと思いました。 しかし、時々涙をこらえなければなりませんでした。 医師たちはまた、「私たちは家族をサポートしたいが、私たちに何か影響がある場合にはそれを示すべきではないでしょうか?」と自問しました。
一緒に泣いてくれる医者？
「それが賢明かどうかは分かりませんが、そうではありません。 でも、自分にとって本当に重要なことがあるなら、もう少しそれを見せてもいいかもしれない。」
その間、アッカーマンズさんはもう白衣を着ていないが、ユトレヒト図書館でチームリーダーとして働いており、昇進前にすでにオランダ語を教えていた。 彼女はそれを「幅広いキャリア」と呼び、実践と研究、「2 種類の好奇心」を常に持ち合わせています。 「本来、私はすべてを計画できるようにしたいのですが、時には物事がうまくいかないこともあります。」
#残り時間があまりない人に何と言えますか