「モラルハザード」の毒杯 – ヘルスケアブログ

ジェフ・ゴールドスミス著

完璧な市場の追求がどのように医療政策にダメージを与えたか

私たち全員が住んでいる現実世界との結びつきが希薄であるにもかかわらず、ヘルスケアのアイデアが非常に強力であるため、何世代にもわたって私たちに悩まされることがあります。 「モラルハザード」という考え方もその一つです。 1963年、後にノーベル賞受賞者となる経済学者ケネス・アローは、市場原理の医療への適用可能性について、次のタイトルの影響力のあるエッセイを書きました。 「医療の不確実性と厚生経済学」。

アロー氏がこのエッセイで言及した問題の 1 つは、「モラルハザード」です。つまり、人々が自分で購入するために使用するものを、第三者の保険を通じて資金提供して購入する需要の増大です。 アロー氏はモラルハザードについて 2 種類について説明した。患者バージョンでは、保険によって最終コストと抑制が低下し、製品の需要が高まる。もう 1 つは医師バージョンであり、急激な非対称性によって医師が管理するものに保険が支払われた場合に何が起こるかである。彼らと患者の間で知識が共有され、実際に必要な以上のケアが提供されます。

モラルハザードは、医学に合理的な経済原則を適用することを困難にするとアローが感じたいくつかの要因のうちの 1 つにすぎませんでした。 政府による多数の貧しい人々へのケアの提供が必要だったため、市場の力の範囲が限られていることと同様に、病気の非常に変化しやすく独特の脅威的な性質がより重要な要素でした。

アローの論文が持続する鍵の 1 つはタイミングでした。この論文は、1965 年にメディケアとメディケイドが制定されるわずか 2 年前に発表されました。この法律により、高齢者や絶対的に困窮している人々への医療資金提供における政府の役割が劇的に拡大されました。 1960 年の米国の医療支出は GDP のわずか 5% に過ぎず、医療支出の 48% は個人の患者の自己負担でした。

法律が制定された 1966 年以降、医療支出はことわざの火傷した犬のように増加しました。 その後 7 年間、メディケア支出は年間 29% 近く増加し、医療支出の爆発的な増加は連邦政策のトップに浮上しました。 2003 年までに、医療支出は次の水準に達しました。 GDPの15%！ アローのモラルハザード論はすぐに「患者を責める」論調に変化し、医療経済学の新興分野の中心的な教義となっただけでなく、米国の医療費問題に対する保守的な批判の中心となった。

ジョセフ・ニューハウス氏によって火に油が注がれた RAND 健康保険実験 1980年代には、治療費のかなりの部分を負担していた患者は治療の利用が少なく、 どうやら 8年間の研究期間の終わりには、さらに病気になることはありませんでした。 RAND研究の重要でありながら広く無視されている結論は、より高額な費用を負担している患者は有用な医療と無用な医療を区別できず、そのため長期的な健康の見通しを損なう救命薬をケチっているというものだった。 あ 消費者調査の大部分 その後、患者は実際、健康上の利益に関して「合理的な」経済的選択をするのが苦手であることが実証されました。

RAND の調査は、いわゆる最初の 1 ドルの医療保険を廃止し、その後は高額な控除の対象となる医療保険を廃止する正当性を示しました。 今日 アメリカ人全体の半数以上が高額な医療費控除を受けています。 驚くことではないが、 アメリカ人全体の半数も介護を経験していると報告している 彼らには費用の一部を支払うお金がないからです。

しかし、医療費危機の原因は患者ではなく医師にあるとする、別のモラルハザードの物語がリベラル/進歩派のサークルに定着した。

サマーズ夫妻（アンとハーマン）は、医師たちは次のように主張した。 目標収入そして、目標収入を満たすための実際の患者のニーズに関係なく、患者に対する権力を利用して臨床件数を増やすことになるでしょう。 ダートマス大学のジョン・ウェンバーグと同僚は後に起訴された 専門医の過剰供給 高額な医療費のため。 (ニューヘブンとボストンの医療利用に関するウェンバーグの古典的な分析は、後にバズ・クーパーによって、 貧困の役割 ボストンの利用率ははるかに高い）。

永続的な「医師のせい」というモラルハザード論は、医療費の伸びを抑制する完璧な支払い枠組みを求める50年にわたる無駄な探求にアメリカの医療政策を導いてきた――まず頭頭頭取とHMO、次にオバマ時代には「価値」―― 「ベースのケア」 – 無駄や不必要なケアを排除する医療提供者へのインセンティブを意味する曖昧な用語。 価値観に基づくケアの支持者は、医師はスキナー箱の中のネズミのように、どんな金銭的報酬が与えられても無力な駒であると想定している。 政策立案者が「オペラント条件スケジュール」を正しく設定できれば、システムから無駄が転がり落ちてくるでしょう。

この物語の最終結果: オバマケア (HiTECH、MACRA など) に付随して起こったテクノクラートの熱狂の祭典のおかげで、医師や看護師は今、自分の決定を正当化するために電子医療記録を入力したりいじったりするのに同じくらいの時間を費やしています。彼らが私たちを気遣ってくれるのと同じように。 AI 主導の請求管理アルゴリズムを通じて医師のモラル ハザードを制御することは、数十億規模のビジネスになっています。 「モラルハザード緩和」最大手のユナイテッドヘルス・グループの時価総額は5000億ドル。

このように、アローの「モラルハザード」論の有害な遺産は、医療費の増加を医師と患者の関係のどちらかの側に責任を負わせる二つの対立する政策物語となっている。 そのせいで、政策に関する議論は不信感と皮肉に満ちたものになってしまいました。 医療費の上昇の責任を誰に負わせるかを尋ねるだけで、その人が進歩派か保守派かがわかります。

メディケア後の費用爆発については、信頼できる別の説明がありました。 思い出してください。 ポイント 医療保険の拡大のそもそもの目的は、医療へのアクセスの改善が実際に健康を改善するということでした。 メディケアは何千万人もの高齢者を貧困から救い出し、彼らの栄養と生活条件の両方を改善しました。 メディケイドは、貧困に陥っている数千万人のケアへのアクセスを劇的に広げました。 この適用範囲の拡大と追加費用は、1965 年から 2015 年までにアメリカ人の平均寿命をほぼ 9 年間改善したことを大いに称賛に値します。

また、第二次世界大戦後の米国経済においてインフレが最も爆発的に起こった 2 つの時期が 1960 年代後半、いわゆる ベトナム戦争に資金を提供した銃とバターの経済、そして 1970 年代半ばから 1981 年にかけて、 アラブ石油禁輸措置。 これらのハイパーインフレの時期は保険適用範囲の拡大と一致し、コストへの影響が増幅されました。

そしてもちろん、1980年代には、連邦政府からの劇的な資金提供の結果、楽観的でエネルギーに満ちた団塊の世代の医師が大量に流入した。 医師の供給拡大 1970年代に議会によって始められた。 この急増の理由は、新たに認可されたメディケアおよびメディケイド人口の需要を満たすのに十分な医師がいなかったことです。

この積極的な若い医師の急増は、MR、CT、超音波などの非侵襲的画像技術、外科治療のリスクとコストの両方を劇的に低下させる外来手術、効果的な医療システムの出現など、私たちの医療システムの能力の劇的な拡大と一致しました。がん治療により、がんによる死亡率が以下のように減少します。 3分の1 1991 年のピークからの回復、スタチンの出現、および低侵襲性心臓治療により、心臓病による死亡率は次のように減少しました。 4% 1年当たり 1990年以来、肥満の増加にもかかわらず！

今日の医療は、1965 年に提供されていたものとは、臨床効果、技術的な複雑さ、そしてもちろんコストにおいて桁違いです。その医療システムを今日の医療システムと交換する人は誰もいません。

しかし、モラルハザードの理論（両方とも）の最大の問題は、医師と患者の主な動機が医療取引における「自分たちの有用性を最大化する」ことであるという仮定でした。 アローはよく知っていた。 同氏は、病気、特に重篤な病気は「個人の誠実さへの攻撃」であることを踏まえ、恐怖と実存的リスクが彼らの相互作用に果たした役割を強調した。

経済学者たちは、医師と患者の相互作用を、ことわざにあるフリーランチの相互探求に貶めることで、両者を侮辱しただけでなく、この複雑な相互作用を著しく単純化しすぎた。 病人は本当にアイスクリームバーや映画のような医療を「消費」しているのだろうか？ 医師は本当に、その有効性に関係なく、やっかいな職業倫理に束縛されることなく、解決策を「販売」しているのでしょうか、それともむしろ、不確実性を伴う中で手探りしながら、自分の知識を患者の回復を助けるために応用しているのでしょうか？

他のほぼすべての西側諸国とは対照的に、アメリカの医療政策はモラルハザードとの闘いに60年近く注力しており、その過程でほぼ1億人のアメリカ人を苦しめている。 1,950億ドル 医療債務（その大部分は回収不能）です。 サービスの時点で国民に無料のケアを提供している他の裕福な国が、 一人当たり 30 ～ 50% 削減 私たちよりも医療について？ そして、医師の受診率と入院率は両方とも 米国ではこれらの国の大部分に比べてはるかに低い。

今日の米国の医療費が非常に高額であることは疑いの余地がありません。 しかし、医療費は デッドフラット 過去 13 年間の米国の GDP に対する割合として。 医療費の爆発的な増加は終わりました。 社会的に決定された病気の原因、そして栄養、避難場所、メンタルヘルス、銃による暴力、公衆衛生への投資に対する私たちの政策の不備など、真の犯人にますます注目が集まっています。 経済学者たちは、ささやかなパイを食べて、「完全な市場におけるパレート最適性」という彼らの漫画の世界に医学はおそらく決して適合しないことを認める時が来た。

Jeff Goldsmith はベテランのヘルスケア未来学者であり、Health Futures Inc の社長であり、THCB の常連寄稿者でもあります。 これは彼の由来です 個人的なサブスタック