レン・シェイファーに媚びすぎていませんか？ – ヘルスケアブログ

マシュー・ホルト著

システム利用率の上昇が病院の利益を押し上げ、ヒューマナとユナイテッドの収益に打撃を与えていることについては、さまざまな騒動や悪口が飛び交っている（ただし、エレバンスの場合はそれほどではない）。 今日、Health Tech Nerds の Kevin O’ Leary がこの件について取り上げ、私は 2006 年に書いたこの記事を思い出しました。そして、大きな問題は、保険会社が自社のネットワーク内 (およびネットワーク外) での利用についてどの程度理解し、コントロールできているかということでした。 。 この記事を見て、特に BUCAH や Agilon のような小規模な企業の問題を考慮して、保険会社が実際に支出についてどれだけ知っているかを考えてみましょう。 そして、ウェルポイントは、アンセムと呼ばれることを経て、現在のエレバンスの 1990 年代の名前であったことを思い出してください。マシュー・ホルト

レン・シェイファーがあまり聡明な男ではないということには誰も異論はないだろうし、 彼はアメリカの医療制度であまり良い成績を収めていない。 彼もとてもよくやったよ から アメリカの医療制度。 それで、マッキンゼーが 媚びたインタビューを公開する カリフォルニア州ブルークロス社を救い、同社を最も収益性の高い営利健康保険会社の一つに変え、その後、他の営利企業ブルース社と合併させたこの人物については、もう少し質問するのが適切かもしれない。

完全な開示はここにあります。 遠い昔、私は現在 Anthem/Wellpoint collosus の一部となっているいくつかの会社で働いていました。 そして私は現在、カリフォルニア・ヘルスケア財団で働いていますが、ウェルポイントが営利企業に転換したときに、その財団（およびカリフォルニア基金）に莫大な株式が与えられたという事実がなければ、この財団は存在していなかったでしょう。 したがって、私のコメントを好きなように受け取ってください。 さらに、私はここで限られた調査しか行っておらず、いくつかのことは私が聞いた話を再話しているので、誰かがより多くのゴシップを知っている場合は、私にメールしてください。

シェーファー氏はビジネスキャリアの終わりに近づいていますが、若くして早くからスタートしました。 彼はカーター政権で 33 歳のときに HCFA (現在は CMS として知られるアーティスト) の責任者を務めていました。 今ではマーク・マクレランを驚異の少年と呼んでいますが、この仕事に就いたとき彼は41歳でした。 HCFAを辞め（レーガン政権初期にDRGが導入されて盛り上がる前だったが、腎臓透析用の一種のDRGを導入したのは初めてだった）HCFAを辞め、数年間グループ・ヘルスを経て退職した。カリフォルニアのブルークロスに到着。 彼は信じられないような大失敗の最中にそこにたどり着いた。

Blue Cross は、Kaiser と競合するために HealthNet と呼ばれる HMO を設立しました。 信じられないことに、ブルークロス社はどういうわけか、ヘルスネットの取締役会メンバーに対する正式な企業管理を強制することができなかった。 そこで、ヘルスネットの取締役会はある日、部屋を見回して、営利会社を経営していても大丈夫かもしれないことに気づき、独立を宣言しました。 この話の詳細については、この法廷文書をご覧ください。 そして明らかに、数年間の法廷にもかかわらず、ブルークロスには何もできなかった。 遡及的にヘルスネットは州（カリフォルニア・ウェルネス財団）に財団を寄付することに同意する必要があったが、その財団に投じられた金額はヘルスネットの市場価値のごくわずかな割合だった。

ヘルスネットの失敗を受けて、シェーファーは船をブルークロスに安定させるために現れた。 彼は、ブルークロスを温厚であいまいな非営利団体から、かなり貪欲な引受会社と、医療提供者（および会員）に対して非常に強硬な姿勢で臨む医療保険会社に変えたことによって、これを実現したのです。 詳細については、 この文書の最初のセクション、しかしそれは数年後に取られたタックルを思い出させるものです エトナのジャック・ロウ。

しかし、彼は明らかにその経験から何かを学びました。 彼が最初にしたことは、ウェルポイントと呼ばれる営利子会社を設立し、健康プランの購入とサービスの提供を開始しました（主にカリフォルニア州外で）。 それから彼は入れようとした Blue Cross のすべての資産を Wellpoint に統合。 彼はしばらくこれを無視するかのように見えましたが、その後、すべてを営利目的で取得するための交渉を開始しました。 どうやら州が最初に彼に財団への資金提供額を尋ねたとき、彼の最初の申し出は「何もない」だったそうです。 最終的には最大 1 億ドルに達する可能性がありました。 結局、州は（消費者団体の圧力を受けて）青十字計画に対してかなりの権限を持っていると指摘し、最終的には 多額の資金と株式の大部分を使って 2 つの財団が設立されました、カリフォルニアで良い仕事をするために費やされます（そしていくつかの素晴らしい研究に資金を提供します！）— 誰もが満足しているわけではない！

しかし、私が面白くもあり、残念に感じているのは、シェーファー氏がいくつかのことで賞賛されていることであり、具体的には、新しい保険プランの作成、消費者ケアへの移行、IT への取り組みなどです。 新しい消費者向けプランの何がそんなに素晴らしいのか、Tonik ブランドに ダサいウェブサイト それは、50歳の男性が23歳の男性がクールだと思うものとまったく同じです。 THCBの読者はすでに、高額な免責金額プランを若者に販売することで、災害保険が必要な23歳を助けるかもしれないが、不足保険に置き換えても無保険の問題は解決しないことを知っているだろう。 しかし、これらのプランは適切に引き受けられているため、ウェルポイントにとって非常に有益です。 そしてウェルポイントは引受業務が非常に得意です。

シェーファー氏がアメリカの医療の主な問題と言っていることに驚かれるほどだ。 実践のバリエーションと情報の欠如:

私たちの医療制度のばらつきのレベルは信じられないほどです。 同じ診断でも、ニューヨークでは 9 日間入院し、カリフォルニアでは 3 日間入院する可能性がありますが、その違いは転帰には影響しません。 同じことに対してこれほど多くの異なるアプローチを使用し、その違いがより良い結果に結びつかない業界は世界中で他にありません。

それでは、医療計画ではそれを解決できないのでしょうか？ 明らかにそうではありません:

医療保険会社として、医師に次のように言うことから始めます。 私たちが費用を支払います」という発言は、医師が自らの裁量権を行使したいという基本原則に違反しています。 それが HMO を殺した原因であり、医師に何をすべきかを指示したのです。 医師は料理本に従うことを好みませんが、科学的根拠に基づいた医療の方が患者にとってより効果的であることは明らかです。

つまり、医療計画は医師により良い医療を実践させることに失敗したため、その代わりに医師にこのばらつきをすべて示す情報システムを提供する予定であり、魔法のように自己修正することになります。 ただし、医療計画によるさらなる無知など、奇妙な問題もあります。

季刊誌: WellPoint は、ネットワーク内の医師に IT の使用と「電子処方」の開始を奨励するために 4,000 万ドルを投資しました。 どのような結果が得られましたか?

Leonard Schaeffer: IT を活用した科学的根拠に基づいた医療システムを信じているのであれば (私もそう信じていますが)、医師の診察室に IT を導入する必要があります。 そこで私たちは、ネットワーク内の医師に、インターネットに接続するためのデスクトップまたは最先端の「電子処方」ユニットを無料で提供しました。 私たちの理論は、一定数の文書をオンラインで入手できれば、後で再閲覧でき、紙をなくすことができ、それが医師と私たちの利益になるというものでした。 それが理論でした。 しかし、医師に信頼してもらうためには、「条件はつきません」と言わなければなりませんでした。 無料ギフトを受け取るために 19,500 人の医師を獲得するには、26,000 人の医師に連絡する必要がありました。 これら 19,500 人の医師のうち、2,700 人が電子処方パッケージを受け入れました。 残念ながら、このテクノロジーを継続的に使用している医師は約 150 人だけです。 針をそれだけしか動かしていないのがとても残念でした。

医学研究所の所長であるハーベイ・ファインバーグ氏は、医師たちがこれほど抵抗的だった理由を次のように説明した。「開業医の場合、『無料』というだけでは十分に安いものではない」。 言い換えれば、医師は次のように考えます。「あなたは私に無料の贈り物のように見えますが、実際には私の働き方の変更を要求しているのです。それはより多くの費用がかかり、私にほとんど利益を与えません。」 したがって、私は自分の仕事のプロセスを変えるつもりはありません。」

それは人生における本当の教訓でした。 私たちは根本的な行動を変えようとしていましたが、医師たちは患者や自分自身にとって大きなメリットがないと考えない限り、変えようとはしません。

シェーファー氏は、電子処方の推進を目的とした 4,000 万ドルの寄付金が大失敗だったことにがっかりしているが、このプログラムには、最初に少しだけでも頭脳を投入できたはずだと思うだろう。 基本的にドキュメントには、a) わずかなサポートで診療所に導入するこの補助金付きの電子処方システムを利用するか、b) 自宅で株取引やポルノサーフィンに使用できる無料のデルのコンピュータを利用するかの選択が与えられました。その後、Craigslist で販売します。 医師たちは愚かではなく、ある程度の価値を持ってその選択を受け入れました。 ウェルポイントにとってこれは、壁に泥を投げて固着するかどうかを確認するのと同じでしたが、同時に放水銃で壁を爆破するというテクニックが使用された点が異なります。 ダミーはウェルポイントがドキュメントに選択を与えた人物です。 そして、これらは、前述したように、HMO ネットワークの医療管理に失敗した天才たちです。

では、なぜダミーがこの作業を担当したのでしょうか? それは、賢い人たちが会社の別の部門に留まっているからです。

しかし、今日私たちにとって最も重要なことは、保険料の価格設定に役立つ保険数理データです。 ご想像のとおり、価格設定は重要です。 私たちの分析では、医療保険におけるいわゆるサイクル（好調な 3 年と不調な 3 年）は、単に価格設定の規律と価格設定の間違いの関数であることがわかりました。 最高の価格設定をしている企業は景気循環が少ないことは疑いの余地がありません。 私たちの場合、サイクルはまったくありません。

適切な価格設定を行うために最も重要な情報は、契約数ではなく、契約者数、つまり、その人、年齢、性別、住んでいる場所の数であることがわかりました。 病気の種類や医師の行動における地域的差異と合わせて、これらの特徴が費用を決定します。 したがって、私たちはこれらのことについて他の誰よりも多くの情報を収集し、これが大きな競争上の優位性となりました。 今ではほとんどの人がそのように物事を行っています。

また、請求を迅速に処理することにも重点を置いています。これは、より迅速に処理することでコストをより正確に把握でき、トレンドの変化について早期に把握できることがわかったからです。 状況を監視することで、誰よりも早く価格を上げたり下げたりすることができました。これはこのビジネスにおいて非常に重要です。 決して割安な保険を販売することは望ましくありません。

これで完了です。 価格設定とリスクについて本当に賢明であることが、保険会社を成功させる秘訣です。 過去 4 年間の Wellpoint の株価を見ると、彼らがビジネスのミッションクリティカルな部分において非常に優れていることが明らかです。 株価は4倍に上昇しており、 過去3年間で利益はほぼ2倍に。

もちろん、過去5年間で上昇したのはそれだけではありません。 保険料や医療費も同様です。 そして、この 2 つのことは、もしかしたら関連しているかもしれません。

しかしこれは、シェーファー氏が得意とする無駄のない超競争力のある価格設定ビジネスの運営が、彼が雄弁に語る医療制度の広範な問題の解決とはほとんど関係がないことを示しているに過ぎない。 もちろん彼は取引全体から手を引くつもりだ 3億ドルもの資金を彼の下に抱えている。 これらはすべて「転換した」非営利企業の在庫であり、これほど高額な在庫はすべて、ウェルポイントが（他の事業と同様に）毎年毎年、顧客に値上げを押し付けることができているためです。

では、そもそもフォーチュン500企業の総コスト削減を支援するビジネスをしているはずのマッキンゼーが、なぜシェーファーにこれほど媚びるのだろうか？ おそらくそれは、アメリカの企業に関して言えば、エグゼクティブスイートに集まっている限り、いつでもすべての人々をだますことができるということを相互に認識しているだけなのかもしれない。