フランス、トゥールーズ — 75 歳以上の糖尿病患者の管理については、フランス語圏糖尿病協会 (SFD) の最新の見解表明の重要な章で議論されています。 この章では、高齢者合併症のスクリーニング、血糖目標の調整、新しい心臓および腎保護治療について概説します。
フランスのサン・マンデにあるベジャン軍事教育病院の内分泌学者で代謝疾患の専門家であるリセ・ボルディエ医師は、フランス語圏糖尿病学会会議でこれらの話題について議論した。
SFD が更新しました 立場表明 の上 2型糖尿病 2017 年から 2 年ごと。ある章は、2 型糖尿病の人口の 4 分の 1 を占める 75 歳以上の患者を対象としています。 老人ホームなどの施設では、70万人の入所者のうち20％が糖尿病を患っている。 「2型糖尿病と加齢に関連した合併症が累積すると、患者の体力が低下し、治療上の決定に影響を与える可能性がある」とボルディエ医師は述べた。 「老化は動的なプロセスであり、老人性合併症に基づく患者の分類は定期的に再評価する必要があります。」
患者の分類
高齢の糖尿病患者が増加しているこの状況では、高齢者合併症の初期評価では、身体的障害や依存だけでなく、潜在的なうつ病や認知障害などのさまざまな側面を考慮する必要があります。 潜在的な栄養失調に特に注意を払いながら、感覚障害と患者の栄養状態を検査する必要があります。 たとえば、ミニ栄養評価によると、平均年齢 78 歳の糖尿病入院患者の栄養失調のリスクは 40% です。 によると、このグループの栄養失調の有病率は 53% です。 栄養失調に関するグローバルリーダーシップイニシアチブ。 さらに、高齢患者の臨床症状は、次のようなリスクに関して誤解を招く可能性があります。 低血糖症。 多くの場合、無症候性で夜間の低血糖は、患者の生活の質と長期予後に影響を与える可能性があります。
老人性合併症と虚弱の評価に基づいて、高齢者患者の 3 つのカテゴリーを決定できます。 まず、社会にうまく統合され、意思決定や日常活動において自律的な健康な高齢患者がいます。 さらに、中程度の健康状態を示し、第 3 のカテゴリーに移行するリスクがある、より虚弱な患者もいます。 後者には、依存患者や重度の健康障害のある患者が含まれており、進行性および慢性の多発性病変を特徴とし、障害を生じ、社会的孤立を伴う場合があります。
血糖目標のバランスをとる
高齢者の健康カテゴリー（健康、虚弱、扶養、または健康障害）に基づいて、SFD は 3 つの血糖目標レベルを区別します。 老年学的評価は、非常に虚弱な患者に対して厳しすぎることを回避し、高齢で長期の糖尿病合併症を発症する可能性のある患者に対して過度に寛大になることを回避します。
で行われた研究では、 オンタリオ州、カナダ糖尿病と診断された高齢患者108,620人中（平均年齢80.6歳、61％が糖尿病） A1c < 7%)、この結果は、特に集中的な血糖管理の状況において、高齢者の血糖目標を再評価し、低血糖を引き起こす可能性のある血糖降下薬の使用を再検討する必要性を強調しています。 実際、患者の 21.6% は A1c < 7% で、高リスクの低血糖治療を受けていました。 彼らのイベントのリスクは、低リスク血糖降下薬で治療された7.1％から8.5％のA1cを持つ人々と比較して2倍高かった。
A1c ターゲットはどれですか?
したがって、A1c に関する目標は、高齢患者の 3 つのカテゴリーに応じて異なります。 健康な人の場合は7％以下の値が目標となります。 虚弱な患者の場合、目標は 8% 以下ですが、インスリン分泌促進薬 (スルホニルウレア剤やグリニドなど) やインスリンなどの低血糖リスク治療薬を使用している場合は 7% 以上にとどまります。
依存症の患者や、急性合併症（脱水症状や脱水症状など）を避けることを目的とする「非常に健康に障害のある」患者向け。 高浸透圧昏睡）、スルホニル尿素剤、グリニド剤、またはインスリンで治療した場合、A1c は 7.5% ～ 9%、食前の毛細血管血糖値は 1 ～ 2 g/L（または 1.40 g/L 以上が望ましい）である必要があります。
持続的グルコースモニタリング装置
SFD の立場表明における新規性は、継続的血糖モニタリングの導入に関するものです。 このモニタリングの目的は、高齢患者と若年患者では異なります。 このタイプのモニタリングの対象となる糖尿病患者は、 1型糖尿病 または強化療法で治療された2型糖尿病 インスリン療法少なくとも毎日3回のインスリン注射が含まれます。 最近では、単回基礎インスリン注射を受けている 2 型糖尿病患者も、A1c レベルが 8% を超えていれば、継続的な血糖モニタリングの対象となりました。
SFD が採用した糖尿病の先進技術と治療に関する国際的な推奨事項では、患者の臨床症状に基づいて、各血糖範囲内で費やした時間の割合に応じて個別の目標が設定されています。 の 高齢患者の基準 または、心血管リスクが高い人は、目標範囲内で費やした時間が 50% を超え、180 ～ 250 mg/dL では目標範囲を超えて費やした時間が 50% 未満、250 mg/dL を超えると 10% 未満です。 血糖値が 70 mg/dL 未満の場合、目標範囲を下回る時間は 1% 未満である必要があります。
グルカゴン様ペプチド 1 受容体アゴニスト (GLP-1 RA) と栄養失調
高齢者の場合、治療は若者の場合と同様です。 ただし、これらの選択肢は、虚弱、糖尿病性および老年性合併症、低血糖のリスクなどの患者の臨床症状に応じて調整する必要があります。 各薬物クラスには特定の長所と短所があり、高齢患者ではより顕著になる可能性のある副作用があります。
投与量を調整することで、 メトホルミン 推定糸球体濾過量 (eGFR) が 60 mL/min/1.73 m2 未満の場合に必要であり、これは頻繁に発生します。 したがって、推奨用量は、eGFR が 45 ～ 60 mL/分/1.73 m2 の場合は 2 g/日、eGFR が 30 ～ 45 mL/分/1.73 m2 の場合は 1 g/日です。 30 mL/分/1.73 m2 未満の場合は、病気を併発している場合や画像検査が必要になる前に、メトホルミンを中止する必要があります。 ヨウ素 リスクを防ぐための注射 乳酸アシドーシス。
特にスルホニル尿素薬やグリニド薬では、低血糖のリスクに注意が必要です。 このリスクは深刻かつ長期にわたる可能性があります。 したがって、この薬物クラスは高齢者、特に虚弱な場合には避けるべきです。
さらに、一部の治療法は体重減少を誘発し、栄養失調やサルコペニアを引き起こし、患者を衰弱させる可能性があります。 たとえ存在しても 肥満栄養失調が続く可能性があります。 GLP-1 RA は、証明された心臓の保護と、程度は低いですが腎臓の保護を提供します。 それらの使用は消化器疾患や体重減少につながる可能性があります。 A1c 目標が達成されている場合でも、臓器を保護する目的で推奨されます。 ただし、栄養失調の患者に使用する場合は細心の注意が必要です。
インスリン療法に関しては、通常、血糖の自己モニタリングに関する教育を伴う低用量の基礎インスリン（例、6〜10 U/日または0.1〜0.2 U/kg/日）から始まります。 この状況では、継続的なグルコースモニタリングが役立ちます。 使用されるインスリンの種類に関しては、遅効性の類似体が好まれ、U100 グラルギンが好まれることがよくあります。 U300 グラルギン、U100 および U200 デグルデクなどの持続作用型インスリンや、デテミルなどの短時間作用型インスリンなど、他の遅効性類似体も患者の血糖プロファイルに応じて適応させることができます。 したがって、U300 グラルギンおよびデグルデクは、低血糖症、特に夜間のリスクが重大な場合（患者に確定または症候性の低血糖症の病歴がある場合、重度の低血糖症、低血糖の認識が不十分な場合、 慢性腎不全虚弱、または栄養失調）。 デテミルは、患者の血糖プロファイルが朝の短時間作用型インスリン注射の処方を示している場合（日中の高血糖が優勢な患者やコルチコステロイド療法の場合など）に適切です。
心臓および腎保護療法
高齢者の治療戦略は、食事制限を避けながらバランスの取れた食事を好む食事調整から始まります。 高齢の患者であっても、適応した身体活動を実践することが不可欠です。 最後に、いつものすべて 心血管の危険因子 2 型糖尿病に関連する疾患は管理する必要があります。
患者さんの健康状態に応じて治療方針は異なります。 健康な患者の場合、通常、治療はメトホルミンから始まり、高リスクの治療の場合には低血糖や栄養失調のリスクに注意を払います。 メトホルミンの有効性が不十分な場合は、ナトリウム-グルコース共輸送体 2 (SGLT-2) 阻害剤、GLP-1 受容体アゴニスト、あるいは場合によってはジペプチジルペプチダーゼ 4 (DPP-4) 阻害剤または低血糖性スルホニル尿素との併用を検討できます。 (ただし、この最後のオプションは SFD では好まれません)。
患者にアテローム性動脈硬化症が確認された場合、 心不全または 慢性腎臓病新しい治療クラスは、高齢者においても効果が特に実証されているため、好まれます。 アテローム性動脈硬化症が確認された場合は、メトホルミン/SGLT2阻害剤またはメトホルミン/GLP1 RAのいずれかによる最初の併用療法が患者に提案されます。
心不全または慢性腎臓病の場合は、患者の A1c に関係なく、メトホルミンと SGLT2 阻害剤を含む最初の併用療法が推奨されます。 禁忌または忍容性が低い場合は、GLP1 RA を検討できますが、これは患者が A1c 目標に達していない場合に限ります。 いずれの場合も、患者が A1c 目標に到達しない場合は、治療の組み合わせを検討する必要があります。
患者が虚弱である場合、治療戦略はメトホルミンから始まり、次に DPP-4 阻害剤が続きます。 これらの耐容性の高い分子は低血糖を引き起こしません。 GLP-1 RAを処方する（これは、 拒食症 虚弱患者では特に注意が必要です。 慢性腎臓病または心不全がある場合、SGLT2 阻害剤を追加すると、迅速な効果が得られます。 血糖コントロールが不十分な場合は、最後の手段として基礎インスリン療法を開始することもできます。
高齢者や依存している患者の場合、治療戦略はメトホルミンから始まり、必要に応じて DPP-4 阻害剤を補充することができます。 心不全患者の場合、SGLT2阻害剤との併用が有益な場合があります。 これらの対策によって血糖目標を達成できない場合は、漸進的な基礎インスリン療法が必要です。
ボルディエ氏は、アストラゼネカ、ベーリンガーインゲルハイム、イーライリリー、メルク・シャープ＆ドーメ、ノボ・ノルディスク、ファイザー、サノフィ、セルヴィエにさまざまなサービスを提供したと宣言した。
この物語は以下から翻訳されました メドスケープ フランス語版 プロセスの一部として AI を含むいくつかの編集ツールを使用します。 人間の編集者が出版前にこのコンテンツをレビューしました。
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#型糖尿病の高齢患者の管理に関する最新情報
2024-04-24 09:12:10