背景：
鼠径ヘルニアは、腸の一部が腹筋から突出することで発生します。成人では、この一般的な症状は女性よりも男性に多く見られます。鼠径ヘルニアは「注意深い経過観察」によって監視できますが、症状が持続または悪化する場合は通常、開腹手術または腹腔鏡手術による手術が必要になります。成人の鼠径ヘルニアの腹腔鏡（キーホール）修復は、通常、経腹的腹膜前（TAPP）法または完全腹膜外（TEP）法のいずれかを使用して行われます。どちらの方法でも、腹壁の腹膜内層の前にメッシュを配置しますが、TAPP法では、メッシュを配置するために腹腔内に入る必要があり、TEP法では、手順全体が腹壁の腹膜内層の外側で行われます。どちらの方法が他よりも優れているかは確立されておらず、相対的な利点と害について議論があります。 TEP の利点は腹腔を回避できることです。欠点は、臨床医にとってより急峻な学習曲線が必要となることです。TAPP はより単純で、反対側の検査が可能ですが、TAPP は TEP と比較して内臓損傷のリスクが高い可能性があります。これは、2005 年に最初に公開された Cochrane レビューの更新版です。
目的:
成人の鼠径ヘルニア修復における腹腔鏡下TAPP法と腹腔鏡下TEP法の利点と有害性を比較する。
検索方法:
2022年10月25日、著者らはコクラン・ライブラリのCochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、Ovid MEDLINE(R) Epub Ahead of Print、In-Process & Other Non-Indexed Citations、Ovid MEDLINE(R) Daily、Ovid MEDLINE(R)、およびOvid Embaseを検索し、公開済みのランダム化比較試験を検索した。進行中の研究を特定するために、ClinicalTrials.govとWHO International Clinical Trial Registry Platform（ICTRP）を検索した。
選択基準:
成人の鼠径ヘルニア修復における腹腔鏡下 TAPP 法と腹腔鏡下 TEP 法を比較したすべての前向きランダム化、準ランダム化、クラスターランダム化試験が対象となりました。鼠径ヘルニアのデータを抽出できる場合は、さまざまな種類の鼠径ヘルニアが混在する研究も対象としました。研究には開腹手術によるヘルニア修復を受けた参加者のグループも含まれていた可能性がありますが、これらのグループはレビューには含まれていませんでした。
データの収集と分析:
両レビュー著者は独立して試験の適格性を評価し、対象研究からデータを抽出し、対象研究におけるバイアスのリスクを評価した。レビューの主要評価項目は、重篤な有害事象、慢性疼痛（術後少なくとも6か月持続する）、およびヘルニア再発であった。また、術中、術後早期、術後後期の時点でさまざまな副次評価項目も評価した。ランダム効果モデルを使用して統計解析を行い、結果を二値アウトカムのオッズ比（OR）および連続アウトカムの平均差（MD）として、それぞれの95%信頼区間（CI）とともに表した。GRADEを使用して、主要なアウトカムのエビデンスの確実性を高、中、低、または非常に低として評価した。
主な結果:
このレビュー更新では 23 件の研究を含め、鼠径ヘルニアの修復を必要とする 1156 人を TAPP に、1110 人を TEP に無作為に割り付けました。研究のサンプル サイズは 40 人から 316 人までさまざまでした。研究参加者の大半は男性でした。ほとんどの研究は、バイアスのリスクが「高い」または「不明」であると判断しました。評価したすべての結果について、エビデンスの確実性は低い、または非常に低いと判断されました。重篤な有害事象については、TAPP 腹腔鏡手術と TEP 腹腔鏡手術の間にほとんどまたは全く差がない可能性があります (0.4% 対 0.7%、OR 0.58、95% CI 0.15 ～ 2.32、P = 0.45、I2 = 0%、19 件の研究、1735 人の参加者、エビデンスの確実性が低い)。 ヘルニア再発率も低下しました（1.2%対1.1%、OR 1.14、95% CI 0.49～2.62、P = 0.97、I2 = 0%、17件の研究、1712人の参加者、エビデンスの確実性は低い）。慢性疼痛に対するTAPP法とTEP法の効果を比較したエビデンスは非常に不確かです（OR 0.62、95% CI 0.20～1.97、P = 0.68、I2 = 0%、6件の研究、860人の参加者、エビデンスの確実性は非常に低い）。 副次的アウトカムに関しては、周術期の内臓および血管損傷（15件の研究、1523人の参加者、非常に低いエビデンスの確実性）および術後早期（30日以内）の血腫または漿液腫（OR 0.86、95% CI 0.54～1.37、P = 0.3861、I2 = 0%、15件の研究、1423人の参加者、非常に低いエビデンスの確実性）に対するTAPP法とTEP法の比較に関するエビデンスは非常に不確かである。TEP法では、TAPP法と比較した場合、別のヘルニア修復法（TAPP法または開腹手術）への変更リスクが高い可能性がある（2.5%対0.7%、OR 0.28、95% CI 0.09～0.84、P = 0.02、I2 = 0%、13件の研究、1178人の参加者、低いエビデンスの確実性）。 術後後期（30日以上）の生活の質を報告した研究はわずか2件（参加者474名）でした。全体的には、術前評価から術後評価にかけて生活の質は改善しましたが、エビデンスからは、手法による違いはほとんどないか全くないことが示唆されました（エビデンスの確実性は低い）。
著者の結論:
このレビューの更新では、重篤な有害事象、ヘルニアの再発、または慢性疼痛に関して、TAPP 法と TEP 法の間にほとんどまたは全く違いがない可能性があることがわかりました (確実性の低いエビデンスから非常に低いエビデンス)。確実性の高いエビデンスが利用可能になるまでは、どの方法を使用するかについての決定は、外科医と患者の好みを反映する可能性が最も高いです。TAPP から開腹手術への変更が必要になるリスクと比較すると、TEP から TAPP または開腹手術への変更が必要になるリスクの方が高い可能性があります (確実性の低いエビデンス)。外科医が標準的な腹腔鏡手術法として TEP を選択する場合、潜在的な変更の必要性に対処するための戦略を持つことを検討できます。これには、TAPP アプローチの習熟や、開腹手術への変更のリスクについて患者に説明していることが含まれる可能性があります。外科医または外科部門にとって、腹腔鏡手術法の選択は、患者とその家族または介護者との共同意思決定を伴うべきです。今後の研究では、生活の質など、患者が報告するアウトカムに焦点を当てることができます。
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#鼠径ヘルニア修復における経腹腔的腹膜前TAPP腹腔鏡手術と完全腹膜外TEP腹腔鏡手術の比較
2024-07-04 20:37:29