多剤耐性結核 (MDR-TB) は、結核の治療に利用できる 2 つの最も強力な薬剤であるリファンピシンとイソニアジドの効果に対して、感染した結核菌が耐性を持つ結核疾患の一種です。このような結核株に感染すると、最大 30 ～ 40% の死亡リスクがあり、多剤耐性結核は生命を脅かす重篤な病気となります。インドは結核の多大な負担を抱えており、MDR 結核の負担が増大しています。 2023年に世界保健機関に報告された1,75,923人のうち、27%がインド出身者でした。
長年にわたり、このような耐性菌の進化は、結核治療の遵守の欠如と、特に不適切な投薬計画による結核薬の誤用が主な原因であり、その両方が細菌の変異株の選択を助長している。これはインドでは一般的であり、多くの場合、治療期間（6 か月）と薬剤の数（通常、治療開始時に 4 種類）により、薬剤感受性（DS）結核の治療アドヒアランスが困難になります。したがって、最近まで、DR 結核の治療には、薬剤感受性結核に使用される薬剤よりもはるかに有毒なさらに多くの薬剤 (少なくとも 5 種類) が、長期間 (18 か月以上) 使用されていたのは皮肉なことです。したがって、結核に罹患している世界中のコミュニティが長年にわたり、より短期間で毒性の低い治療法を提唱し、求めてきたにもかかわらず、しばしば無視されたことは驚くべきことではありません。
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健康研究および提供システムは、体系的にこれらの要求の優先順位を下げました。おそらくそれは、結核に罹患した人々が主にグローバル・サウスに住んでいたからだろう。医師は患者にこれらの副作用を無視するようアドバイスするように教えられており、これらの副作用について訴える患者をしばしばガスライティングしてきました。筋肉注射は毎日服用するように処方されていたため、痛みを伴う腫れが生じ、座ることさえ困難になり、仕事、学校、レジャーが常に痛みを伴い、不可能になることがよくありました。注射剤の副作用である難聴は、「耳が聞こえない方が死ぬよりマシだ」と片づけられた。クロファジミンの一般的な副作用である皮膚の変色は、結核に対する偏見を強めるものの、罹患者が経験したことを十分に評価することなく、「軽度の副作用」と呼ばれていました。月経周期が乱れ、食欲がなくなり、人々は重度のうつ病や自殺願望に悩まされました。全員が投薬による続発性疾患と呼ばれ、少なくとも18カ月は投薬に耐えなければならなかった。
より短いレジメン
より短いレジメンは長い間、時代のニーズとなってきました。このレジメンの最も重要かつ明白な利点は、治療期間が長く、治療を完了する能力が向上し、できれば経済的負担が軽減されることです。これらは、全体的な錠剤の負担が少ない全経口レジメンとして想定されていました。
そのうちの最新のものは BPaL レジメンで、ベダキリン、プレトナミド、リネゾリドの 3 種類の経口薬 (BPaL/M にはモキシフロキサシンと合わせて 4 種類の薬剤がある) が 6 か月間処方されます。 Nix-TB 試験では、南アフリカの 3 つのセンターに登録された 109 人の患者を対象に、この療法の有効性が証明されました。 ZeNix トリア私、 4か国（南アフリカ、ジョージア、モルドバ、ロシア）で実施されたこの研究では、181人の参加者が登録され、リネゾリドの用量を減らした（600mgを1日2回ではなく1回）方が忍容性が高く、同様の結果が得られることが判明した。
これらの新しいレジメンは状況を大きく変える可能性がありますが、注意点に留意する必要があります。まず、治療に失敗した患者の間でベダキリン耐性が高い割合で報告されているため、アドヒアランスを注意深く監視する必要がある。カウンセリングに加えて、アドヒアランスを向上させるためにいくつかの電話ベースのデジタル機器が使用されており、これらは治療に不可欠な部分である必要があります。現在、これらは高負荷国では欠落しています。第二に、薬剤感受性検査は、そのレジメンが特定の患者に適切であるかどうかを知るために広くアクセスできる必要があります。これらを特効薬として無差別に使用すべきではありません。薬が効果があると確信している場合にのみ薬を処方することは意味があり、治療法が広く処方されるにつれて、この意味はさらに大きくなる可能性があります。
また、一部の患者におけるそのような使用の避けられない結果として、抗菌剤耐性の発生もあります。最後に、より短いレジメンでも悪影響がないわけではありません。リネゾリドは、一部の患者に生活に支障をきたすような感覚神経障害を引き起こすことで悪名高く、そのような副作用に注意し、これらのレジメンに耐えられない可能性のある患者向けに代替レジメンを明確に定義する必要がある。また、個人の経験と、治療中および治療後に患者の質に影響を与える有害事象に基づいて、これらのレジメンを評価する必要があります。
準備が鍵です
もう 1 つの重要な問題は、医療システムの備えが依然として低いことです。このような状況に対処する方法についての医師の研修も展開の一部として含める必要があります。本当に多剤耐性結核を予防したいのであれば、蔓延を阻止する必要があります。これは、薬剤耐性結核を早期に検出するための普遍的な分子診断によってのみ達成できます。結核患者の大多数は、最初の連絡先として民間医療機関を利用するため、これらの治療法を無差別に利用できるようにすることで乱用を防止しながら、これらの治療法へのアクセスを確保するには、大規模で効率的で信頼できる官民連携が必要です。
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レジメンが短いほど、プログラムの費用が高くなる可能性があります。しかし、安価ではあるが有毒なレジメンを継続することは近視眼的であり、患者に苦しみを与え、しばしば断念につながります。新しい治療法を展開するためにこの一歩を踏み出した政府は称賛に値するが、たとえこの動きが遅れたとしても、備え、地域教育、カウンセリングや副作用管理などの支援サービスが鍵となる。
新しい治療法は重要ですが、結核の影響を受けた人々に対する偏見の軽減、経済的および栄養的支援、より良い生活環境の重要な役割を忘れないことも重要です。結核はより早く治すことができますが、結核を予防するために十分な努力をしているでしょうか?錠剤の負担のみに焦点を当てた新しい治療法によって、結核の構造的な社会的、経済的、性別的決定要因を見落とすことがあってはなりません。また、私たちが必要としているのは、なぜ一部の集団が結核に多く罹るのか、また一部の集団が治療を諦めるのかを解決するために、罹患者とその家族に情報を提供し、関与し、協力する、個人中心の質の高いケアであることも忘れてはなりません。より短い治療法は変革をもたらしますが、結核に残るすべての問題に対する答えではありません。
このような多くの介在要因を念頭に置き、システムはケアと出産について、より個人を中心とした見方を考える必要があります。これに基づき、全身的な準備と上記の注意事項を備えた迅速な展開は、臨床医がより人道的な治療を提供し、患者をより早く治癒させ、大きな混乱なく患者が日常生活に戻ることを可能にするでしょう。しかし、結核を制御するための答えは、新しい治療法だけではなく、まだ欠けている可能性のあるより広範な全身的変革です。
(チャパル・メーラは独立した公衆衛生コンサルタントです。 [email protected]; ランスロット・ピントは、ムンバイの PD ヒンドゥージャ国立病院のコンサルタント呼吸器科医兼疫学者です: [email protected])
発行済み – 2025 年 1 月 17 日午前 5 時 (IST)