金銭的インセンティブがヘルスケアの品質向上プロジェクトに反対する理由 – ヘルスケア ブログ

テイラー・J・クリステンセン

私がフロリダ州オーランドで開催された医療改善研究所の 2024 年年次フォーラムに出席したとき、いつものように、カンファレンスの最良の部分の 1 つは他の出席者との会話でした。食事のために座ったり、セッション中に座ったりするたびに、私は周りの人々と話をしました。そして、非常に多くのさまざまな品質向上 (QI) プロジェクトについて聞きました。

いくつかの会話の後、私はあるパターンに気づき始めました。プロジェクトの多くは、経済的インセンティブに反するため、苦戦を強いられていました。あるいは、少なくとも、経済的インセンティブによって支援されていませんでした。これらすべてが私に、包括的で相互に排他的な新しい分類について考えるきっかけになりました。 。 。

すべての QI プロジェクトは 3 つのカテゴリに分類できます。

カテゴリー 1: 金銭的インセンティブによる支援

カテゴリー 2: 金銭的インセンティブに対して中立

カテゴリー 3: 金銭的インセンティブに反対

潜在的なプロジェクトがどのカテゴリに分類されるかを判断することは、QI プロジェクトが病院の指導者からどの程度の支援を受けるかを予測するために重要です。

では、潜在的なプロジェクトがどのカテゴリに属するかをどのように判断すればよいのでしょうか?

利益 (非営利団体の場合は「余剰」) の追求が、すべての組織のほとんどの行動の原動力であることを忘れないでください。 医療の分野でも。そして、利益を生むものは何であれ、組織には経済的なインセンティブが与えられます。利益を求める簡単な公式は次のとおりです。

利益 = 収益 – 費用

ほとんどの業界では、競合他社と比較してより価値の高い製品またはサービス (価値 = 品質 / 価格) を提供します。 その組織はより大きな市場支配力を獲得できるだろう、 どれの より大きな利益を引き出すために利用できる 価格を同じに維持してより多くの市場シェアを獲得するか、同じ市場シェアを維持しながら価格を上げるかのいずれかです。いずれにせよ、市場支配力の増大が利益の増大につながります。

しかし、医療においては、 価値が高くても市場支配力は大きくならない。その理由 他の場所で説明されています、しかし実際のところ、それは患者が作らないことに帰着します。 価値観に配慮した意思決定 ケアを受ける場所を選択するとき。

したがって、医療提供者がより価値の高いケアを提供できるようになる質の向上への取り組みは、自動的に経済的に奨励されるわけではありません。むしろ、金銭的インセンティブの観点から重要な唯一の要素は、QI プロジェクトが収益を増加させるかコストを削減するかということです。

したがって、プロジェクトが収益の増加やコストの削減につながる場合、それはカテゴリー 1 に分類されます。収益やコストが変わらないか、両方が均等に増加または減少するため、利益に正味の影響を与えない場合は、カテゴリー 2 に属します。コストが増加したり、収益が減少したりする場合は、カテゴリー 3 に分類されます。

これはおそらくすべて無情に思えるでしょう。私たちはここで命と生活の質を救うことができる質の向上について話しているのに、私が焦点を当てているのはお金だけですか？

はい、組織が存続し、コミュニティにサービスを提供し続けることができるのは、平均して支出よりも多くのお金を稼ぐ場合に限られるという単純な財務上の現実があります。そしてそれ以来 最近では病院のマージンは通常かなり厳しいです、利益を減少させる品質改善プロジェクトに対する経営陣のサポートはあまりありません。 これについては別のところで話しました、しかし問題は医療の「金融化」ではありません。問題は、経済的インセンティブが、私たちが医療制度に望んでいることと一致していないことです。そしてそれが品質向上の大きな障壁となっています。そのため、金銭的インセンティブをシステムに何をしてもらいたいかに合わせられるまでは、「患者に提供している価値が向上するかどうか」ではなく、冷静な収益性の観点から QI プロジェクトを評価する必要があります。視点。

次に、他のカンファレンス参加者から聞いたいくつかの例を見て、彼らがどのカテゴリに属するかを判断できるかどうかを確認してみましょう。

• 腸骨筋膜神経ブロック：カナダのサスカチュワン州の救急科では、大腿骨頸部骨折で来院する患者に対するこの神経ブロックの利用を増やそうとしている。なぜなら、これにより痛みのコントロールが改善され、必要な麻薬の量が減り、どちらも減少するからである。これらの通常は高齢の患者におけるせん妄。この処置の普及は前向きではあるものの、精彩を欠いている。その主な理由は、救急医にとって神経ブロックを行うのはより労力がかかることと、救急医の習慣を変える必要があり、これは常に難しいことである。神経ブロックを行う場合と追加の麻薬を投与する場合の費用の差は無視できるほど小さいですが、単に麻薬の投与を指示する場合に比べて医師が処置を行うのに数分多く時間がかかります。このプロジェクトは、収益にもコストにも重大な影響を及ぼさないため、おそらくカテゴリー 2 (金銭的インセンティブに対して中立) に分類されます。したがって、病院管理者が一般的に品質を非常に意識している場合を除き、このプロジェクトをサポートするために病院管理者からの大きな推進は期待できません。それ以外の場合、時間と労力の焦点は、最悪の品質エラーを回避しながら予算内に収まるように努めることにあります。
• 炎症性腸疾患 (IBD) ケア改善協力: この協力により、QI フレームワーク、証拠、ベスト プラクティスの共有が促進され、全国のさまざまな医療提供者チームが IBD 患者のケアを改善できるようになります。これにより、一般に、患者数を減らして IBD コントロールの改善につながります。再燃し、救急外来の受診が減り、入院が減ります。注目すべきことに、この協力に参加している医療提供者の中には、病院の財政に悪影響を与えるため、救急外来の受診や入院が減少していることを病院が快く思っていないと述べている人もいる。病院の観点から見ると、これは明らかにカテゴリー 3 (金銭的インセンティブに反対) に属します。診療所が病院と同じ組織に属していない場合、その診療所はおそらくカテゴリー 2 (金銭的インセンティブに対して中立) になるか、改善に多額のリソース (コスト) が費やされている場合はカテゴリー 3 になる可能性もあります。クリニックの収益増加を伴わずに働くことができます。このプロジェクトは、金銭的インセンティブが不利に働いているため、おそらくそれにふさわしい関心や注目を得ることができないでしょう。保険会社と何らかの形で貯蓄を共有する取り決めは、これを全員にとって有利なものにするのに役立つ可能性があります。
• 退院命令が出されてから患者を退院させるまでの時間を短縮する: ある病院 (UCLA だったと思います) は、退院後の患者の退院を遅らせる要因を特定し、排除することに取り組んでいます。患者は、退院指示が出てから何時間も病室で待たなくて済むのが嬉しいので、これは間違いなく患者の視点から質の向上につながるプロジェクトです。研究者らが発見した遅れの最大の原因は、患者が退院する前に心エコー図（心臓の超音波検査）を受けるまで待たなければならないことだ。そこで病院は超音波検査技師をより多く雇い、それによって検査をより早く行えるようになり、患者がより早く退院できるようになった。私の記憶が正しければ、平均遅延はほぼ 2 時間短縮されました。このプロジェクトは経済的インセンティブの観点からどうなっていますか?超音波検査技師をより多く雇用すると、コストは確実に増加します。しかし、患者が早く退院すると、新しい患者を入れるためのベッドがすぐに空きます（特に、このように満員で稼働していることが多い忙しい病院の場合）ため、この介入により実際には入院数が増加しました。この病院は受け入れ可能です。また、救急部門が迂回する時間も減少しました。これらの要因の両方により、コストの増加よりも収益が大幅に増加しました。つまり、このプロジェクトはカテゴリー 1 (財政的インセンティブによってサポートされている) に分類されます。経営陣はおそらく、追加の超音波検査技師を喜んで雇用したでしょう。

これらの例だけでも想像できるように、多くの QI プロジェクトはカテゴリー 2 と 3 に分類されます。これが患者に与える影響は胸が張り裂けるようなものであり、医療従事者の非常に多くの善良な人々が患者のケアを改善するために精力的に働いているのを見るのも胸が張り裂けそうです。そうすることで経済的な罰を受けます。

私は、すべての品質向上がより大きな利益として報われる日を切望しています。これにより、病院の指導者からの賛同が高まるだけでなく、 普及 競合他社に品質向上の動機を与えることで、これらの改善を実現できません。そうしないと、市場支配力 (ひいては利益) を失うリスクが生じます。

しかし、そこに到達するまでは、この分析を使用することで、QI プロジェクトに携わる人々が、プロジェクトが直面するであろう財政による支援や抵抗の程度を予測するのに少なくとも役立ち、より多くのプロジェクトを変更する方法を見つけるために創造性を発揮するのに役立つかもしれません。カテゴリー 1 に分類されます。

テイラー・クリステンセン 病院勤務者で、ブログを (時々) 書いています。 健康に対する明確な考え方