連邦規則は事前の認可決定を合理化できるかもしれない…しかし医薬品についてはそうではない – ヘルスケア・エコノミスト

CMS が提案するルールは、 事前の認可承認プロセスを迅速化する。 CMS は、ルールの主要な規定を次のように要約しています。

提案には、健康レベル 7 の実装を義務付けることが含まれています。^® (HL7^®) 高速医療相互運用性リソース^® （男^®) 電子的な事前承認をサポートする標準アプリケーション プログラミング インターフェイス (API)。 また、特定の支払者に対して、リクエストを拒否する際に特定の理由を含めること、特定の事前承認メトリクスを公的に報告すること、優先（つまり緊急）リクエストの場合は 72 時間以内、標準（つまり非緊急）の場合は 7 暦日以内に決定を送信するという要件も含まれています。これは、既存のメディケア アドバンテージの応答時間制限の 2 倍の速さです。

これらの規則は、メディケア アドバンテージ (MA) 組織、州のメディケイドおよび児童健康保険プログラム (CHIP) 機関、メディケイド管理のケア プラン、CHIP 管理のケア事業体、および連邦支援取引所 (FFE) の適格医療プラン (QHP) 発行者に適用されます。 ）。 ただし、これらのルールは、 雇用主が主催する健康保険には適用されません。

ただし、すべての医療商品およびサービスについては、事前の承認が迅速に行われるわけではありません。 アクシオスレポート:

保険会社に保険を適用するかどうかの意思決定を合理化するよう求める新たな連邦規則には、顕著なギャップがある カバートリートメント 医師の指示：薬物には適用されません。
なぜそれが重要なのか: 薬物がかなりの割合を占めている 事前の許可 患者や医師らは、このままでは新しい規則では必要な治療へのアクセスは増えないと主張している。
バイデン政権は、医師が投与する医薬品の補償申請プロセスを改善したいと述べているが、保険会社が医薬品を補償するために導入しているシステムをどのようにナビゲートするかをまだ模索中である。
ニュースを牽引する: 患者擁護者と医療業界 称賛されるルール 今月初めに発表されたこの内容では、連邦政府の資金提供を受ける保険会社に対し、事前の認可要求に迅速に対応し、補償拒否の理由を示し、事前の認可を容易にする電子システムを更新することが求められている。
ただし、この規則は医療品とサービスにのみ適用されます。

その理由の一部は、CMS が本質的に処方薬の適用範囲をパート D プランに「委託」しているためであると考えられます。 しかし、CMS が IRA との薬価交渉に関与するようになるにつれて、これらの事前承認規則がすぐに医薬品を対象に拡大されるかどうかは興味深いでしょう。