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2024-08-27 09:00:00
10年前、連邦政府当局はメディケア・アドバンテージ医療保険会社が政府に数十億ドルもの過剰請求をしないようにする計画を起草したが、業界からの「騒動」を受けて突然撤回したことが新たに公開された裁判所の書類で明らかになった。
メディケア・メディケイドサービスセンターは2014年1月に規制案を発表した。この規則は、健康保険プランに対し、患者の医療記録を検査する際にCMSによる過払いを特定し、政府に返金することを義務付けるものだった。
しかし、2014年5月、CMSは公的な説明なしにこの案を断念した。新たに公開された法廷証言によると、CMSの職員は業界からの圧力に対する懸念を繰り返し述べていた。
CMSによる2014年の決定とそれに関連する出来事は、ロサンゼルスの連邦裁判所で係争中のユナイテッドヘルス・グループに対する司法省の数十億ドル規模の民事詐欺訴訟の中心となっている。
司法省は、この巨大医療保険会社が患者の記録を調べて追加診断を見つけ、収入を増やしながら請求額を減らす可能性のある過剰請求を無視し、メディケアから20億ドル以上をだまし取ったと主張している。司法省は裁判所への提出書類で、同社は「現実から目を背け、金を横領する以外何もしなかった」と述べた。
メディケアは、より重症の患者に対しては健康保険に高い保険料を支払うが、健康保険は患者の医療記録に適切に記録されている病状に対してのみ請求することを義務付けている。
ユナイテッドヘルス・グループは裁判所への提出書類の中で不正行為を否定し、「CMSが10年前に検討したが採用しなかった規則に従わなかった」ことで罰せられるべきではないと主張している。
今月、訴訟当事者らは数千ページに及ぶ証言録取書やその他の記録を公開した。これは、民間医療保険が納税者から数十億ドルもの金を搾取するのを阻止しようとメディケア機関が長年にわたり戦ってきた様子を垣間見ることのできる貴重な資料である。
「メディケア・アドバンテージ・プランを放棄するのは簡単だが、CMSはこれで完全に無駄なことをした」とコロラド州の健康データ分析の専門家リチャード・リーバーマン氏は語った。
司法省とCMSの広報担当者は、この記事に対するコメントを控えた。ユナイテッドヘルス・グループの広報担当者ヘザー・ソウル氏は電子メールで、同社の「ビジネス慣行は常に透明性があり、合法であり、CMSの規制に準拠している」と述べた。
見逃された診断
メディケアアドバンテージ保険プランは近年爆発的に成長しており、現在では 約3,300万人の会員が登録、メディケア受給資格者の半数以上を占める。その過程で、業界は数十件の内部告発訴訟の標的となり、 政府監査、その他の調査では、医療保険会社が不当なメディケア給付金をかき集めるために患者の病状を誇張することが多いと主張されており、これには、見落とされたとされる診断コードを見つけることを目的とした、いわゆるカルテレビューの実施も含まれる。
2013年までに、CMSの職員は、一部のメディケア健康保険組合が医療コーディングおよび分析コンサルタントを雇用し、患者のファイルを積極的に収集していることを知っていたが、裏付けのない診断を探して削除するよう健康保険組合に要求する当局の権限に疑問を抱いていた。
2014年1月に提案された規制では、カルテの見直しは「健康保険への追加支払いを引き起こす診断を特定することだけを目的として設計されてはならない」と義務付けられました。
CMSの役員らは2014年5月に「利害関係者の懸念と抵抗」を理由に撤回したと、CMSメディケアプラン支払いグループの当時のディレクターであるシェリ・ライス氏は今月公開された2022年の証言で証言した。2人目のCMS役員であるアン・ホーンズビー氏は、業界の反応を「大騒ぎ」と表現した。
カルテの見直し提案を撤回する決定を下したのは誰なのかは、これまでの裁判所の書類からは明らかになっていない。
「我々が受けた指示は、最終規則には、幅広い利害関係者の支持を得た条項のみを含める必要があるというものだった」とライス氏は証言した。
「だから、私たちは当時、前進しなかったのです」と彼女は語った。「それが正しいことや正しい政策だと思わなかったからではなく、利害関係者からの反応がまちまちだったからです。」
CMSの広報室はライス氏へのインタビューを拒否した。すでに同局を去ったホーンズビー氏もコメントを控えた。
しかし、ブラウン大学公衆衛生学部のエリン・フューズ・ブラウン教授は、この決定は高齢者向けの人気健康保険に対するCMSの慎重な監視のパターンを反映していると述べた。
「CMSが納税者のお金を節約しているだけでは、非常に強力な医療保険の怒りに直面する理由にはならない」とフューズ・ブラウン氏は語った。
「それは非常に憂慮すべきことだ」
無効なコード
全米最大のメディケア・アドバンテージ・プランを運営するユナイテッドヘルス・グループに対する詐欺事件は、2011年に同社の元従業員によって起こされた。司法省は、 引き継いだ 2017年の内部告発訴訟。
司法省は、メディケアが2009年から2016年にかけて、カルテの見直しのみに基づいて保険会社に72億ドル以上を支払ったと主張している。サポートされていない請求コードを削除していれば、保険会社が受け取る金額は21億ドル少なくなっていただろうと政府は述べている。
政府は、ユナイテッドヘルス・グループは、請求した多くの病状が医療記録に裏付けられていないことを知っていたが、過払い分を懐に入れることを選んだと主張している。例えば、この保険会社は2011年に、患者の医療記録に記録されていなかったがん、うっ血性心不全、その他の深刻な健康問題の治療費としてメディケアに約2万8000ドルを請求したと、司法省は2017年の申し立てで主張している。
全体として、司法省はユナイテッドヘルス・グループが200万以上の無効なコードを削除すべきだったと主張している。
その代わりに、同社の幹部らは、CMSに提出された請求データが「正確、完全、そして真実」であることを証明する年次報告書に署名した。司法省は、これらの行為は、政府に偽の請求書を提出することを違法とする連邦法である虚偽請求法に違反していると主張している。
この複雑な訴訟は、何年にもわたる法廷闘争を特徴としており、CMSの主要スタッフ（その後、政府を離れて医療業界に就職した数名を含む）の記憶とユナイテッドヘルスケアの幹部の記憶が対立することさえあった。
「レッドヘリング」
裁判所の書類には、2014年4月29日に当時のCMS管理者マリリン・タベナーが手配した45分間のビデオ会議について記載されている。タベナーは、ユナイテッドヘルス・グループの上級役員ラリー・レンフロの要請で、ユナイテッドヘルスとCMSスタッフとの会議を手配し、規則案の影響について議論したと証言した。タベナーもレンフロも出席しなかった。
電話会議に参加したユナイテッドヘルス・グループの幹部2人は、CMSの職員から、当時同社には誤ったコードを発見する義務はなかったと言われたと証言した。幹部の1人、スティーブ・ネルソン氏は、この回答を「非常に明確な答え」と呼んだ。ネルソン氏はその後同社を去った。
一方、電話会議に参加した CMS のスタッフ 5 人のうち 4 人は、証言の中で、何を話したか覚えていないと述べている。同社のチームとは異なり、政府関係者は誰も詳細なメモを取っていなかった。
「私が言えるのは、その会議で非常に不快な思いをしたのを覚えているということだけです」とライス氏は2022年の宣誓供述書で述べた。
しかし、ライス氏ともう1人のCMS職員は、カルテレビュー規則がなくても、会社は検証されたコードに対してのみ請求するよう誠実に努力する義務があり、さもなければ虚偽請求法の下で罰則を受ける可能性があることを幹部に思い出させたことを覚えていると述べた。そして、裁判所の書類によると、CMSの職員はフォローアップの電子メールでその見解を強化した。
司法省は裁判所への提出書類で、この不運な規制をめぐる騒動を「誤解を招くもの」と呼び、ユナイテッドヘルスが2014年4月の会合を要請した時点で、同社はカルテの見直しが2年間調査中であることを知っていたと主張している。さらに司法省によると、同社は「5億ドルの予算赤字が見込まれており、対応に追われていた」という。
データマイナー
メディケア・アドバンテージ・プランは、カルテの見直しは政府の費用を人為的に膨らませる以外にほとんど役に立たないという批判に対してこれを擁護している。
「カルテの検討は、メディケア・アドバンテージ・プランが患者をサポートし、慢性疾患を特定し、それらの疾患がさらに深刻化するのを防ぐために使用する多くのツールの1つです」と、医療保険業界団体AHIPの広報担当者、クリス・ボンド氏は述べた。
内部告発者は、 家内工業 こうしたレビューを実施するために次々と現れた分析会社やプログラマーたちは、自分たちのサービスを健康保険組合にとっての巨額の金儲けの手段だと売り込んでいたが、それ以外にはほとんど何もなかった。
「それは決して正当なものではなかった」と、内部告発者ジェームズ・スウォーベンの弁護を担当したカリフォルニア州の弁護士ウィリアム・ハナガミ氏は語った。 2009年の事件 カルテの見直しによりメディケアの支払額が不当に膨らんだと主張。 2016年の決定第9巡回控訴裁判所は、医療保険プランは正確なデータを提出するために「十分な注意」を払わなければならないと判決を下した。
それ以来、他の保険会社は、カルテの見直しから生じた未確認の診断に対してメディケアに請求したという司法省の申し立てを解決した。2023年7月、メイン州ポートランドの保険会社マーティンズポイントヘルスプランは、 22,485,000ドルを支払った 合併症を伴う糖尿病から重度の肥満まで、さまざまな症状に対して不当な請求をしたという内部告発者の申し立てを解決するため。計画ではいかなる責任も否定した。
あ 2019年12月レポート 保健福祉省監察官による調査では、カルテの見直しの99%で新たな診断が追加され、2017年だけでメディケアに推定67億ドルの費用がかかったことが判明した。
#連邦政府業界の反対を受けてメディケアアドバンテージの過剰請求を抑制する計画を中止