高血圧、2 型糖尿病、心不全の病歴があり、米国麻酔科学会の身体状態 3、肥満指数 (BMI) が 29 kg/m2 の 52 歳の男性患者が、自動車事故により救急外来に入院しました。患者には抗凝固療法の既往がなく、凝固障害の証拠もなかった。コンピューター断層撮影による画像診断により、第 4 肋骨と第 9 肋骨の間の非変位肋骨骨折を伴う T7 脊椎レベルでの破裂骨折が明らかになりました。関連する腸間膜損傷、脾臓裂傷、頻呼吸のため、患者はさらなるモニタリングのため集中治療室 (ICU) に搬送されました。 ICU では、数値評価スケール (NRS) を使用して痛みを評価しました。患者は、安静時と咳嗽時の両方で、T4 ～ T9 皮膚分節間の左後半胸部のスコアが 10/10 であると報告しました。効果的な鎮痛を達成するために、継続的な局所麻酔薬注入のためのカテーテルの留置とともに、RIB が計画されました。
患者は血行力学的に安定しており、左腕を胸の上で交差させて側臥位に置かれていた。肋骨骨折とそれに伴う頻呼吸（末梢酸素飽和度：90％）のため、鎮静剤は投与されなかった。パラセタモール (1000 mg) の静脈内点滴が開始されました。注射部位にポビドンヨードとリドカインを浸透させて皮膚を滅菌した後、リニア超音波プローブを T6 ～ T7 レベルに配置しました。ブロック針を、大菱形筋と肋間筋の間の筋膜面に向けた。合計 30 mL の 0.25% ブピバカインを注射し、その後同じレベルにカテーテルを配置しました (図 1)。処置の 20 分後、咳嗽中の NRS スコアは 3/10 に減少しました。 2時間目に行われたピンプリックテストを用いたデルマトーム分析により、T3からT9までの感覚遮断が明らかになった。この時点で、NRS スコアは安静時 0、咳嗽時 3 でした。 500 mL の等張液に希釈した 200 mg のブピバカインの連続注入を、患者制御鎮痛 (PCA) 装置を介して 20 mL/時間の基礎速度で開始しました。 PCA 設定には、30 分のロックアウト間隔と 10 mL のボーラス投与量が含まれていました。集学的鎮痛の一環として、パラセタモールを 1 g の用量で 1 日 3 回投与しました。
図1
超音波ガイド下菱形肋間面ブロックおよびカテーテル留置。 TRAP：僧帽筋 RM：菱形筋 IN：肋間筋
NRS を使用した痛みの評価は、処置後 20 分、2、4、6、8、16、および 24 時間後に実施されました。最初の 24 時間以内の NRS スコアと皮膚トーマスレベルを (表 1) にまとめます。最初の 4 時間は安静時と咳嗽の両方で痛みのスコアは 3/10 未満のままでしたが、6 時間目の皮膚分節の評価では下部感覚レベルが T7 に退縮し、T7 と T9 の間の痛みのスコアは 3 ～ 4/10 に増加しました。 10 mL の 0.25% ブピバカインのボーラスを PCA 経由で投与し、設定を調整しました。ブピバカインの最大安全用量（３ｍｇ／ｋｇ／日）内に留めるために、注入液を等張液５００ｍＬ中のブピバカイン１００ｍｇ（すなわち濃度０．０６２５％）として再処方した。基礎注入速度は 30 mL/時間に増加し、ボーラス オプションは無効になりました。約 30 分後、患者は顕著な痛みの軽減を報告しました。その後の時点では、NRS スコアは安静時 0、咳嗽時 2 と記録され、皮膚分節の広がりは T3 から T9 まで広がりました。処置後の最初の 24 時間は追加の救急鎮痛剤は必要ありませんでした。
表 1 最初の 24 時間の安静時および咳嗽時の患者の NRS スコアと皮膚腫への影響
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#連続菱形肋間面ブロック中の容積依存性鎮痛と皮膚分節退縮集中治療室の複数肋骨骨折症例からの教訓 #BMC麻酔科
2025-10-14 12:28:00