研究デザイン
2 つのグループの比較可能性を確保するために、潜在的な時間的交絡因子を慎重に評価しました。対照期間と介入期間の間の時間差は比較的短かった（約 3 か月）。さらに、結果に影響を与える可能性のある以下の主要な要因に大きな変化がないことを確認しました。
-
治療ガイドライン：国の脳卒中治療ガイドラインや病院の内部プロトコルには大きな改訂は行われませんでした。
-
医療および薬局チーム: 脳卒中専門医と病院薬剤師からなる中核チームは、どちらの期間でも同じでした。
-
患者の特徴：患者の人口統計と臨床データ（例、年齢、性別、脳卒中のサブタイプ、併存疾患、初期脳卒中重症度スコア）の比較分析により、2 つのグループ間に統計的に有意な差は見られませんでした（表 1 を参照）。
私たちは、この非ランダム化デザインがすべての研究タイプにとって理想的ではありませんが、複雑な現実世界の介入を評価するための最も倫理的で実用的なアプローチであり、グループの比較可能性を確認するために取られた手順により潜在的なバイアスが軽減されると信じています。
脳卒中専門医または薬剤師は、患者が IG または CG に登録されているかどうかを知っていました。各期間中、参加しないことを選択しない限り、すべての適格な患者が連続して含まれました。
設定
この研究は、枚方市の日本地域医療支援機構（JCHO）星ヶ丘医療センターと、枚方市および近隣地域の地域薬局（国民健康保険指定薬局）で実施されました。
病院
JCHO星ヶ丘医療センターは、脳卒中発症直後から専門的な治療を行う脳卒中病棟と、その後の治療を行う急性期病棟を備え、日本脳卒中学会から「脳卒中プライマリーセンター」に認定されています。同センターは年間約350人の脳卒中救急患者を受け入れている。当院では脳卒中・神経内科の専門医を中心に超急性期・急性期の治療を行っており、脳卒中診療ユニットと急性期病棟には主治医を含む3名の薬剤師が常駐し、病棟薬剤業務を担当しています。
薬剤師は臨床ケアチームに完全に組み込まれています。薬剤師は日常業務の一環として週に一度の多職種カンファレンスに参加し、各患者の状態を詳細に把握しています。臨床ガイドラインに基づいた脳卒中薬物療法に精通しています。本研究で実施した地域薬剤師とのコミュニケーションに先立って、研究責任者は他の薬剤師2名に事前に内容を説明した。すべてのコミュニケーションは、主任研究者の立ち会いの下で行われました。
患者が退院後に別の施設に転院する際には、主治医が作成した退院処方箋の詳細が記載された患者紹介状が患者に渡されます。患者様とご家族様は外来受診時にかかりつけ医にご提示いただきます。一方、入院前と比べて処方箋が変更・中止された場合には、薬剤師は患者の退院時にかかりつけ薬局向けに退院サマリーを作成する。これらの概要は、退院日の翌日（翌営業日）に地域連携室から患者のかかりつけ薬局にファックスで送信されます。
薬局
この研究に参加した薬局は、患者が定期的に訪れる薬局であり、その特性や地域に限定されませんでした。主任研究者は、参加者のかかりつけ薬局に約5分間電話で研究内容を説明し、研究内容やオンラインツールのダウンロード方法を記載した文書をFAX・メールで送信し、研究参加の同意を得た。主任研究者である病院薬剤師は、地域の薬剤師にオンライン ツールの使用方法を説明しました。オンライン ツールのダウンロードとアカウントの登録には約 20 分かかります。
介入グループ
研究対象集団
この研究には、JCHO星ヶ丘医療センターの急性期病棟で急性期脳卒中のため入院治療を受け、別の施設で外来治療に転院した患者が含まれていた。
必要なサンプルサイズの推定
脳梗塞と一過性脳虚血発作（TIA）の発症数（n = 40) ベースライン研究より [15] 比較のために、ターゲットサンプルサイズとして考慮されました。
矛盾が解決された薬剤の割合が対照群で 1%、介入群で 20% であると仮定し、アルファ誤差 5%、検出力 80%、サンプルサイズ比 1 を仮定すると、サンプルサイズは各グループで 40 と推定されました。
この値は、サンプルサイズを計算するための実践的で臨床的な情報に基づく基礎として機能しました。参加後の潜在的な脱落症例を考慮するため、介入グループの目標サンプルサイズは 50 に設定されました。
研究参加者の登録は2023年7月24日に開始され、対象被験者が50人に達するまで続けられた。登録は2024年10月19日に終了した。
包含基準と除外基準
包含基準
対象基準には、脳梗塞またはTIAと診断された患者、同意時の年齢が18歳以上、およびこの研究に参加するために書面によるインフォームドコンセントを提供した患者が含まれた。
除外基準
除外対象には、かかりつけ薬局のない患者、退院時に薬を処方されなかった患者、主任研究者や研究協力者*が不適切と判断した患者が含まれた。
※患者が治療に非協力的であるなど、患者と提供者の関係が悪いことが明らかな場合など、研究責任者や研究協力者が不適切と判断した患者は除外した。このような決定は、医療記録から得られた情報、またはスクリーニング時の医療専門家との相談を通じて得られた情報に基づいて行われました。
介入
サマリーの提供に加え、退院後約12週間はオンラインツールを用いて病院薬剤師と地域薬剤師との双方向コミュニケーションを実施し、以下の手順で決定した。タイムラインを図 1 に示します。
図1
病院薬剤師と地域薬剤師間の患者情報共有のタイムライン
退院決定から他施設外来初診、かかりつけ薬局受診（約２週間後）
オンラインミーティング（約15分）では、薬剤師が入院の背景、診断、入院中の治療、脳卒中の危険因子、薬物療法の手配、退院時の処方、患者教育の内容など、患者の詳細な情報を共有した。
他施設の外来初診から退院後（約2週間後）～退院12週間後までかかりつけ薬局に来院。
オンラインツールの非同期セキュアメッセージ機能を利用して、地域薬剤師が薬局訪問後の患者情報（外来処方の内容、処方介入の有無、患者の状態の変化など）を病院薬剤師にフィードバックし、薬剤師間で意見交換や処方箋の評価を行いました。時間を節約するために、処方箋の詳細は、薬剤師が日常業務で通常使用する文書（患者の服薬情報シートなど）に添付して送信されました。
病院薬剤師は、退院処方日数に応じて、外来受診予定日前後に地域薬剤師に情報共有を求める通知を送信しました。その後の観察期間中、地域の薬剤師に連絡がなかった場合、病院薬剤師は約 4 週間後と 12 週間後に地域の薬剤師に情報提供の要請を通知しました。
対照群
ベースライン研究は、急性期脳卒中と診断され、2022年6月から2023年3月までJCHO星ヶ丘医療センターで入院治療を受け、その後別の施設で退院後の外来治療に移行した42人の患者を対象に実施された。患者42人のうち、31人が脳梗塞、9人がTIA、2人が脳出血だった。 IGの包含および除外基準に従って、脳出血の2例を除く40人の患者(脳梗塞31人、TIA9人)がCGに含まれた。概要のみをCGで患者に提供 [15]。
処方の継続性の評価
表 1 不一致の定義
結果
主要エンドポイント
主要評価項目は、解決された投薬の不一致の数（不一致が特定され、対処に成功した個々の投薬の数、全患者の合計）でした。
「薬の不一致の解決」の定義は、薬剤師による不一致の報告に応じて医師が適切な措置を講じることです。客観的な判断を確実にするために、介入には関与していない 2 人の独立した臨床薬剤師がすべての患者カルテと薬局記録をレビューし、それぞれの矛盾が解消されていることを確認しました。意見の相違は 3 番目の上級薬剤師によって解決されました。この厳格なプロセスは、結果の決定における潜在的なバイアスを排除するために導入されました。
二次エンドポイント
二次評価項目は、地域薬剤師による処方介入の割合でした。
統計分析
介入群と対照群の一次エンドポイントと二次エンドポイントの結果は、フィッシャーの直接確率検定を使用して比較されました。この方法は、サンプル サイズが小さく、セル頻度が 5 未満と予想されるカテゴリー データの分析に適しているため、この方法が選択されました。これは、研究のデザインとコホート サイズを考慮すると懸念事項でした。効果の大きさを定量化するために、相対リスク (RR) とその 95% 信頼区間 (CI) も計算されました。統計的有意性は 5% とみなされました。すべての統計検査は、生物統計で頻繁に使用される統計関数を追加するように設計された R コマンダーの修正バージョンである EZR (自治医科大学埼玉医療センター) を使用して実行されました。 [19]。年齢、性別、併存疾患、疾患分類（脳梗塞または一過性脳虚血発作）、機能的自立尺度（FIM）の認知領域スコア、退院後の療養環境などの患者の特徴を記述統計（頻度、中央値、四分位範囲）を使用して記述し、2つのグループを比較しました。
オンラインツールの機能
IGで使用するオンラインツール（株式会社エンブレイス運営のMedicalCareStation）は商用ソフトウェアであり、日本の厚生労働省のガイドラインおよび国際的なデータセキュリティ基準（ISO 27001など）に準拠しています（追加ファイル1）。
研究責任者と指定薬局は、オンラインツールにおけるパスワード管理方法や情報漏えい防止策などに関する協定を締結し、研究協力の同意を行っています。
#退院後の移行を伴う脳卒中患者の薬物療法問題の解決に対する病院薬剤師と地域薬剤師の協力の効果非ランダム化比較研究 #BMC神経学