認知症は、老化に関連した最も衰弱性の高い神経変性疾患の 1 つです。 米国では 600 万人以上の成人が認知症を抱えており、高齢化傾向により認知症の罹患率と有病率は両方とも急速に上昇すると予想されています。1
認知症のリスクは 65 歳以降 5 年ごとに 2 倍になり、90 歳以上の成人ではほぼ 50% に増加します。2 認知症の人は、うつ病、無関心、興奮、過敏症、妄想、幻覚などの行動的および心理的症状を頻繁に経験します。
現在、認知症の行動的および心理的症状を管理するために米国食品医薬品局によって承認された治療法はありません。 非薬理学的な行動介入が推奨されることがよくありますが、これらは標準化された方法で実施するのが難しく、多大なリソースを必要とする場合があります。
電気けいれん療法 (ECT) は、重度のうつ病 (認知症を伴わない) の治療として非常に効果的であることが示されています 3。一部の臨床医は、認知症の行動的および心理的症状を管理するために、重症の場合の治療法として ECT を使用しています。 ここでは、認知症に関連する行動的および心理的症状を治療するための ECT の使用に関する証拠をレビューします。
ランダム化試験
提案されている治療法や介入について、ゴールドスタンダードレベルの証拠はランダム化対照試験から得られます。 2023 年 10 月 23 日の時点で、認知症患者を対象とした ECT のランダム化試験は完了していません。 うつ病と認知症を併発する患者に対するECT使用の臨床試験のリストは、 テーブル.4
テーブル。 うつ病と認知症を併発する患者における ECT 使用の臨床試験 4
進行中の複数施設試験（NCT03926520）では、認知症患者をECTまたはその他の介入に無作為に割り当てるというもので、200人の患者を登録することが提案されており、2024年までに完了することを目指している。
認知症におけるECTの前向き非ランダム化（単一グループ）試験が2件完了しました。 これらの研究の 1 つでは、患者が前向きに登録され、全員が ECT による治療を受けました。 この研究 (NCT01856010) には、薬理学的介入または非薬理学的介入のいずれからも恩恵を受けられなかった、重度の興奮と攻撃性を合併した認知症の入院患者が登録されました。 これらの患者のほとんど (78.3%) は、認知症における興奮の一般的な評価であるコーエン・マンスフィールド興奮インベントリ 5-7 で測定したところ、ベースラインから退院までの興奮の大幅な減少を示しました。
神経精神医学的インベントリ8,9スコアもベースラインから退院までに大幅に減少し、(P < .001)。 さらに、臨床全体印象スケール 10,11 のスコアは、ベースライン時の「著しく興奮/攻撃的」という評価から、退院時には「境界線の興奮/攻撃的」という評価に変化しました。 ECTの前後で機能（日常生活活動）に変化はありませんでした。 23 人の患者のうち合計 4 人が治療を中止し、うち 3 人は有害事象により中止し (2 人は錯乱/せん妄、1 人は心房細動)、2 人は臨床反応不良のため中止した。4
最近完了した別の研究 (NCT02969499) では、ECT による治療を受けた認知症患者 33 人が参加しました。 この研究では、患者はECT後1週間で神経精神機能の改善を示し、ECT後8週間で興奮の改善を示しました。 認知機能や認知症の症状に目立った悪化はありませんでした。
遡及分析
認知症とうつ病の併発、または認知症の行動的および心理的症状に対する ECT の使用に関する多くの報告は、症例シリーズの形で行われています 12,13。Rao と Lyketsos 14 は、うつ病も経験した原発性認知症患者 31 人の医療記録を調査しました。 ECT前と比較して、これらの患者のうつ病重症度スコアは低く（モンゴメリー・アスベルグうつ病評価スケールで12.3ポイント）、フォルスタインミニメンタルステート検査では全体的に改善していた（1.6ポイント。 P < 0.02).14
うつ病と認知症の患者におけるECTの使用に関する大規模な研究の1つは、メディケアの請求データを使用して実施されました。 この研究では、ECTを受けた145人の患者が、年齢、性別、主な診断名、合併症、日常生活活動のベースラインスコアに関して対照コホート（N = 415）とマッチングされた。 すべての患者は最初に入院し、退院後最長1年間追跡されました。
この研究では、精神疾患で入院した認知症患者のうち、退院後にすべての患者の機能状態が概して低下していることが判明した。 ECTを受けている患者は、効果は小さかったものの、対照コホートと比較して日常生活活動の要約スコアがより良好でした。
注目すべきことに、ECTを受けた患者は認知機能の差別的な悪化を経験しませんでした。15これは、ベースラインで軽度から中等度の認知障害を持つECT患者313人を対象とした最近の別の遡及研究と一致しており、モントリオールの検査で測定された認知機能の改善が示されました。認知評価。16 この所見は、ECT を受け、既存の認知状態に関係なく認知障害の悪化を示さなかった軽度認知障害または認知症の患者 44 人に関する古い報告と一致しています。17
臨床上の考慮事項
軽度認知障害のある人の認知症の行動的および心理的症状に対する効果的な治療法が存在しないこと、およびこれらの症状が患者と家族に与える重大な負担を考慮すると、選択されたケースに ECT を使用するのは合理的です。 いずれの場合も、治療の潜在的な利点とリスクを徹底的に分析し、同意する当事者と話し合う必要があります。 いくつかの臨床上の考慮事項について言及する価値があります。
まず、同意の問題が最も重要です。 ECT の同意を管理する法律は州レベルで管理されるため、要件は米国全体で大きく異なります。 必要に応じて司法当局への訴えを含め、治療前に徹底的かつ法的な同意プロセスを実行する必要があります。 認知障害のレベルと、それが患者の同意能力にどのような影響を与えるか、また現地の法律や規制についても、慎重に考慮する必要があります。
2つ目は、併存する医学的問題への配慮です。 認知症や認知障害のある人は高齢であることが多く、多くの合併症を抱えています。 病状が虚弱な一部の高齢者の場合、急性シリーズのスケジュールを週 2 回（週 3 回ではなく）にすることで、より忍容な治療コースが可能になります。
もう 1 つの考慮事項には、気道の管理が含まれます。 認知症患者は分泌物の管理が難しい場合があります。 抗コリン薬（グリコピロレートなど）を賢明に使用すると、手術前後の気道管理の安全性を向上させることができます。
まとめ
数千人の患者を対象とした大規模なデータベース分析により、ECT が認知症を引き起こす可能性は基本的に排除されました。 18,19 認知症または認知障害のある患者のより小規模なグループを対象としたさらなる研究でも、ECT はベースラインの認知症や認知障害を悪化させないという心強い結論が裏付けられています。 実際、ECT後の認知機能の改善を示唆するデータもあります。
リソースが利用可能であり、患者と家族の好みや臨床上の考慮事項が提供される場合、潜在的な利益がリスクを上回る場合には、認知症の行動的および心理的症状を管理するために、選択されたケースで ECT を検討できます。
リー博士 コネチカット大学医学部公衆衛生科学部の医学（精神医学）および公衆衛生科学の准教授であり、イェール大学医学部精神科の非常勤教員でもあります。 ウィルキンソン博士 イェール大学医学部の精神医学の准教授であり、イェール大学うつ病研究プログラム精神医学の副ディレクターでもあります。
参考文献
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#認知症の行動的および心理的症状のある個人における電気けいれん療法
2024-04-22 19:48:40