話は多いが行動は少ない

昨日の上院財政委員会の公聴会で、ロン・ワイデン委員長（民主党、オレゴン州）とランキングメンバーのマイク・クラポ議員（共和党、アイダホ州）は同僚に対し、薬局給付管理者改革をできるだけ早く可決するよう促した。

PBM改革に関する議論は今月、連邦政府の行政府と立法府の両方でかなり白熱している。 PBMの透明性を高め、処方薬の価格とPBMによって得られる管理費との関係を断つことを追求することは、議会で超党派の支持を得ている。 PBM改革に関する法案提案は超党派で上院の2つの委員会を通過したが、上院と下院の間の政策の不一致により進展が妨げられており、法案の採決は11月の選挙後まで延期される可能性がある。

加えて、 ザ・ヒル レポート 政府に資金を提供し（部分的）閉鎖を回避するために今月初めに発表された議会歳出法案には、PBM業界の改革は含まれていなかった。

PBM は、医療保険、雇用主、製薬会社の間の仲介者として機能します。 彼らは仲介者として、保険請求を処理し、フォーミュラリーと呼ばれる保険の対象となる治療薬のリストを作成し、患者のさまざまなレベルの費用負担や医薬品の償還条件を確立し、処方薬の使用状況を確認し、メーカーとリベートを交渉し、薬局ネットワークを確立し、専門薬局を経営し、所有する。 医薬品サプライチェーンにおける仲介者としての彼らの役割は、PBMのビジネスモデルの不透明さ、潜在的に反競争的な慣行、患者の高額な自己負担などの理由から、議員らによって精査されている。

提案された 法律 2023年に上院司法委員会と財務委員会の両方を通過したこの法案は、PBMの運営方法に根本的な変化をもたらすだろう。 スプレッドプライシング（PBMが薬局に支払う薬剤代よりも多く契約する医療プランに請求し、その「スプレッド」または差額を利益として維持する）や薬局からの償還金の回収などの活動を抑制することになる。

クローバックに関しては、PBM はメディケア パート D (外来) 薬を調剤する薬局に対する直接的および間接的な報酬料を評価します。 このような料金は、薬局がメディケアの処方箋を記入した後、かなり長く請求されることがよくあります。 PBM は、薬局が一定の品質基準を達成したことにより、お金を取り戻していると主張しています。 しかし、観察者らは、これらの品質指標の恣意的かつ不透明な性質を指摘しています。

議会の他の法案は、PBMが製薬会社から受け取るリベートをスポンサーに計画するための情報を提供しなければならないという報告要件を確立することを目的としている。 リベートは、市場シェアをフォーミュラリー上の優先製品に移すことと引き換えに、製薬メーカーから PBM に支払われるものです。 リベートシステムは、患者の自己負担を押し上げる歪んだインセンティブ構造を生み出す可能性があります。 PBM は、リベートが高いため、定価の高い医薬品を好む場合があります。 しかし、患者の費用負担は定価に基づいて計算されるため、これは患者に悪影響を与える可能性があります。

PBM は物事の見方が異なります。 彼らの業界団体であるPharmaceutical Care Management Associationは、患者に悪影響を与える医薬品の価格に問題があることを認めていますが、 責任をなすりつける 製薬会社について。 さらに、PBMは、「薬剤費の削減、健康成果の向上、および薬局への幅広いアクセス」という点でPBMが提供する付加価値のおかげで、民間および公共部門の医療保険制度と雇用主がPBMを雇用し続けていると主張している。

さらに、三大 PBM の 1 つである CVS Caremark は、TrueCost、 コストバンテージ そしてChoice Formularyの取り組み。

ホワイトハウス円卓会議

今月初め、ホワイトハウスは連邦取引委員会のリナ・カーン委員長、保健社会福祉長官、ザビエル・ベセラ氏、億万長者の起業家マーク・キューバン氏を招いたPBMに関するラウンドテーブルを開催し、処方薬エコシステムにおけるPBMの役割について議論した。 争点は、薬局と患者が PBM のビジネス慣行に対して抱いている一連の懸念でした。

で 準備済みのコメントFTCのカーン委員は会議で次のように述べた。「PBMは医薬品コストの削減に貢献していると言っているが…私たちが患者や医療従事者から聞いた話では、PBMはむしろ、人々がどのように行動するかを決定する巨大な権力を持つ支配的な門番であると説明されている」彼らが頼りにしている命を救う処方薬を受け取っていない。 アメリカ人はこれらの薬の価格をつり上げられることが非常に多いのです。」

カーン氏はまた、透明性、スプレッド価格設定、リベート、およびPBMによって課されるその他の手数料に焦点を当てた、2022年6月に開始された彼女の代理店によるPBMに関する包括的な調査についても説明した。 によると アクシオス、 氏族長 言った 調査開始から20カ月が経過した現在、市場の80％を支配する国内トップ3のPBM、CVS Caremark、Express Scripts、Optum Rxは、特定の文書やデータを提出するという調査命令にまだ完全には従っていない。 同氏は、FTCは「遵守を義務付けるために法的権限を最大限に活用することに躊躇しない」と付け加えた。

円卓会議でキューバン氏は、一部の仲介業者が医薬品の価格を値上げし、市場競争を歪める可能性がある方法について説明した。 彼は、特に透明性の欠如と患者の高額な自己負担に関して、PBM 業界を率直に批判してきました。 彼の会社であるマーク・キューバン・コスト・プラス・ドラッグスは、特にジェネリック医薬品分野で医薬品の価格設定に変革をもたらしている。 数か月前、同社はさらに 1,000 種類の医薬品を追加しました。 現在2,200種類の医薬品のリスト PBMを迂回して患者に直接販売します。 医薬品は、完全に開示された価格に 15% のマークアップ、5 ドルの薬局サービス料、5 ドルの配送料を加えた価格で販売されます。

PBM は物事の見方が異なります。 彼らの業界団体であるPharmaceutical Care Management Associationは、患者に悪影響を与える医薬品の価格に問題があることを認めていますが、 責任をなすりつける 製薬メーカーについて。 さらに、PBMは、「薬剤費の削減、健康成果の向上、および薬局への幅広いアクセス」という点でPBMが提供する付加価値のおかげで、民間および公共部門の医療保険制度と雇用主がPBMを雇用し続けていると主張している。

3 大 PBM の 1 つである CVS Caremark は、TrueCost、 コストバンテージ そしてChoice Formularyの取り組み。

市場の欠陥に関する証拠 A: バイオシミラーの参入の遅れ

PBM が結果的な役割を果たしているのは間違いありませんが、PBM が複雑でわかりにくい方法で動作することを考えると、システム内で誤ったインセンティブが発生する可能性があります。

バイオシミラーを推進する非営利団体であるバイオシミラーズ フォーラムは、ワイデン上院議員とクラポ上院議員が議会に包括的な PBM 改革の可決を促すことを支援しています。 同社のエグゼクティブディレクターであるジュリアナ・リード氏は、 述べました 3 月 14 日、「PBM は自由市場の競争を阻害する…PBM は患者が低価格のバイオシミラーにアクセスすることを妨げる。 ヒュミラにとってバイオシミラーほど良い例はありません。」

ヒュミラ（アダリムマブ）は、20年前に初めて承認されて以来、2,000億ドル以上の収益を上げている大ヒット薬です。 2023 年 1 月以降、ヒュミラを参照した 10 種類のバイオシミラーが最高価格で発売されました。 85% 低コスト ブランドビオロジックよりも。 しかし、これまでヒュミラがバイオシミラーに譲ったのは市場シェアの2％だけだ。

多くの場合、PBM 高コスト、高リベートを好む バイオシミラーを除外するか、先発品をその低コストのバイオシミラー代替品と同じまたは優先処方階層に置くことによって、ヒュミラ生物学的製剤のブランドを確立しました。 定価の高い製品ほどコスト負担のレベルが高くなるため、これは患者に悪影響を与える可能性があります。 バイオシミラーフォーラムは、バイオシミラーには米国の医療システムを救う可能性があると指摘しています。 1,330億ドルただし、PBM によってそれらへのアクセスが容易になる場合に限ります。

注目すべきことに、昨日の記者会見では、ワイデン上院議員とクラポ上院議員に薬局と患者の擁護者が参加した。 複数の利害関係者の間には、何かを成し遂げて市場の欠陥を正さなければならないという切迫感があります。 しかし、これまでは具体的な行動よりも議論の方が多かった。