1747851206
2025-05-21 18:06:00
新生児の間では、ケアエラーを含むケアに関連する深刻な望ましくないイベントが死の責任を負いますが、回避可能な場合があります。
2017年3月上旬から2024年5月下旬の間に受け取ったそのようなイベントの328件の宣言のうち、半分以上(54%)が死亡、ほぼ3分の1(31%)がプレイへの重要な予後、および15%の永続的な機能不足(例:皮膚壊死と神経学的後遺症)に関係しています。
しかし、これらの新生児に関するケアに関連する深刻な望ましくない出来事の57%は、主に回避可能であるか、おそらく回避可能でした。
主に人間または組織の測定値は、その発生を妨げたり、結果を制限したりする可能性があります(別の意見、介護者間のコミュニケーション、トレーニング)はしばしば適用されていません。
産科管理(特に胎児の心拍数の監視または解釈)、ケアまたはケアの組織化(関連する感染症を含む)または薬物に関連するエラーは、これらの深刻な有害事象の直接的な原因を表しています。
深い原因については、これらは主に患者(新生児と母親の健康状態を含む)にリンクされている患者、達成するタスク(不完全または不在、または不明なプロトコル)、チーム(コミュニケーションの欠如など)または介護者(一般的にワークロードにリンクされているストレス)に、権限を詳述します。
新生児ケアの安全性を強化するための呼びかけ
そうでない場合 「乳児死亡率の原因の1つ」 そして、部分がある場合 「回避できない」健康の要求のための高い権限 「回避可能なケアに関連する深刻な有害事象を防ぐためにできることすべてをする」 et 「管理が発生したときに管理を改善する」。
ニュースレター
「フロントページで」
毎朝、「世界」の最後のタイトルでその日のニュースのほとんどを閲覧します
登録する
より安全な周産期ケアのために、それは10の推奨事項を策定します。 「産科婦人科と新生児の小児科で働く専門家のスキル(技術的および非技術的)を体系的に確保する」。
必要なすべての医療情報に関与するすべての介護者へのアクセスを保証し、診断エラー(遅延、誤った診断、患者に伝えられていないか、患者に伝えられない)と戦うために、危険にさらされた出産、新生児の蘇生、または新生児の窒息と母性への窒息のリスクも推奨されています。
保健局はまた、薬物管理を保護し続けること、または出生室での宅配と配達の安全性を強化することを勧めます。
#複数の原因の間の回避可能なケアエラー