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2024-07-01 07:08:17
TESAR 研究の研究者は、粘り強く取り組む必要があります。被験者の選定に問題があったため、早期直腸がん患者の最適な治療に関するこの研究は、少なくとも 8 年間にわたって実施されてきました。そのため、中間解析の結果が待たれていました。Laura Moolenaar (アムステルダム UMC の博士課程学生) は、消化器疾患デーでこの研究を発表しました。TESAR 研究の精神的父である Jurriaan Tuynman 教授 (アムステルダム UMC の消化器外科医) とともに、彼女は研究の過程と、もちろん最も重要な結果について話し合います。
「TESAR研究のアイデアは、私がオックスフォードで直腸がんの外科治療を専門としていた2010年に遡ります」と、5月1日から大腸がん治療に重点を置く教授であるジュリアン・タインマン氏は言う。「早期直腸がんの局所切除で、リンパ管侵襲、高悪性度腫瘍の出芽、低分化などの組織病理学的リスク要因が明らかになった場合、局所治療だけでは不十分です」。リスク要因の数に応じて、早期直腸がんの大半は局所再発のリスク（5～20%）を伴う。1,2 今のところ何もしないという選択肢もあるかもしれないが、ほとんどの国際ガイドラインでは局所再発の場合に補完的な根治手術を推奨している。3
局所補助療法
大腸がんの集団スクリーニングの実施により、大腸腫瘍、ひいては直腸がんも早期に発見されることが増えていると、トゥインマン氏は続ける。「この患者群の生存率は実は非常に良好です。しかし、私たちの知識の多くは、それに伴う罹患率や生活の質への悪影響を伴う根治的治療から得られたものです。」同氏によると、したがって根治手術から、患者の生活の質が可能な限り維持される、優れた臓器温存腫瘍治療への移行が必要である。「私たちは、局所切開後の化学放射線療法による補助治療が、乳がんに対する乳房温存手術と追加の放射線療法に匹敵する、補完的根治手術の適切な代替手段になるかどうか疑問に思いました。」これは、2015年に開始されたTESAR研究の中心的な問題でもあります。
素晴らしい機会
TESAR 研究では、高リスク T1 または低リスク T2 腫瘍の患者が、補完手術 (標準治療) または化学放射線療法による追加の臓器温存治療にランダムに割り当てられます。Tuynman 氏: 「比較的狭い範囲に放射線が照射され、手術も含まれる領域のみに照射されます。」この研究は、2 つのグループ間の差が最大 7% の非劣性研究としても設定されています。「目標は最終的に 302 人の患者を含めることでした」と Laura Moolenaar 氏は言いますが、含めることは困難であることが判明しています (ボックスを参照）。また、実際の経験から、（根治的）局所切除後に追加治療をまったく望まない患者群（通常は高齢患者や併存疾患のある患者）がいることもわかっています。そのため、TESAR 研究に第 3 グループを追加することが決定されました。このグループでは、患者は治療されず、集中的な経過観察のみを受けます。研究開始から 8 年後の現時点で、199 人の患者が追加治療にランダム化され、監視のみを選択したグループには 133 人の患者が含まれています。ムーレナール氏は、「この監視グループを開始したことは、監視のみと比較した化学放射線療法の腫瘍学的利点を調査する非常に良い機会であることがわかりました。」と述べています。
非劣性化学療法
今年 3 月の消化器疾患デーで、ムーレナール氏は TESAR 研究の中間分析の結果を発表しました。4 「データの分析が難しかったのは、両方のランダム化グループが2015年から実施されていた（追跡期間の中央値は約36か月）のに対し、監視グループは後から開始されたため、追跡期間が短く（25か月）、そのためでした。そのため、少なくとも24か月追跡された監視グループの患者のデータのみを分析しました。このグループの追跡期間の中央値も約36か月でした。」
主要評価項目である3年後の再発率は、補完手術を受けたグループでは0%、化学放射線療法を受けたグループでは3.2%でした。これは、化学放射線療法による追加治療が補完手術に劣らないことを示しています。「監視グループの再発率は15%とかなり高くなりました。この15%は、監視コホート全体の再発率(7.9%)よりもかなり高く、再発は時間の経過とともにのみ発生するという私たちの疑いを裏付けています」とムーレナールは述べています。しかし、再発した患者は手術でうまく治療できます。これにより、TESAR研究では、手術グループ(100%)、化学放射線グループ(98.9%)、監視グループ(100%)のいずれでも全生存率が高まりました。
ストーマ
この中間解析では、短期的な合併症も調査しました。軽度の合併症は、補完手術を受けた患者の 7.7%、化学放射線療法を受けた患者の 1.1% で報告されました。重篤な合併症はそれぞれ 12.1% と 2.2% に見られました。「患者にとって重要な結果指標は、ストーマを造設するかどうかです。これは生活の質に大きく影響するからです」と、ムーレナールは続けます。これは TESAR 研究でも調査されました。「補完手術群では、最後の追跡調査でストーマがあった患者は 23.1% でしたが、化学放射線療法群では 4.3% でした。集中的に追跡調査を受けた群では、主に再発の治療の結果として 6.7% にストーマがありました。」
明確な結論はない
ムーレナール氏によると、TESAR 研究の結果はしばらく待たれていた。「この中間解析の結果は有望で、監視グループの良好な生存率に対する熱狂的な反応をすでに目にしています。」しかし、彼女によると、重要なコメントもあるという。「これは中間解析であり、これらの結果から確固たる結論を引き出すにはまだ十分な患者数と追跡調査がありません。また、監視グループの再発率はかなり高いと思いますので、現時点では集中的な追跡調査のみを推奨することには慎重になる必要があると思います。手術に十分適応していない患者、多くの併存疾患を持つ患者、高齢患者など、特定の患者グループがこれに適している可能性はありますが、これはまだわかりません。」
患者の嗜好モデル
また、参加が難しいという問題もある。「この研究では、患者はそれぞれ独自の利益を持ち、考慮していることがわかりました（ボックスを参照)。そのため、この研究をランダム化研究から患者選択モデルに変更し、患者が補完手術、化学放射線療法、または集中的なフォローアップを選択できるようにしました。」ムーレナール氏は、この手順をすぐに完了し、研究を再び広く提供できるようになることを望んでいます。トゥインマン氏は、「この方法で患者数を増やすことができれば、この新しい治療オプションで早期直腸がんの診療を本当に変えることができます。最終的には、何が重要で、したがって患者にとって何が最善であるかが重要です。この研究は、その良い答えを提供します。」と述べています。
頑固な習慣
局所切除後の補助化学放射線療法が早期直腸がんに対する補完手術の適切な代替手段であるかどうかという疑問に対する答えが非常に必要とされていたにもかかわらず、実際には、患者を 2 つの異なる治療オプションに無作為に割り付けるのは困難であることが判明しました。これにはいくつかの理由がありました。たとえば、患者は明らかに臓器温存治療を好んでいるようで、補完手術の対象になっていたことが判明すると、一部の患者が研究から脱落しました。また、再発した場合でも手術による良好な治療がまだ可能であり、生存率も良好なため、局所切除後の補助治療をまったく希望しない患者もいました。後者は、多くの治療医が患者を TESAR 研究に紹介したがらない理由でもあります。
これらの問題を克服するために、当初は 2 つのランダム化グループに加えて、監視コホートを開くことが決定されました。その後、ランダム化研究から患者の好みモデルに切り替えることが決定されました。ランダム化モデルはますます不可能になり、別の研究設計を設定する必要があります。研究は偏りを防ぐ必要がありますが、あまり長く続かず、実践と一致している必要があります。
参考文献:
- Van Oostendorp SE、Smits LJH、Vroom Y、et al。早期直腸癌の局所切除後の局所再発：TME完了、補助（化学）放射線、または追加治療なしのメタ分析。Br J Surg。2020;107:1719-30。
- Dekkers N, Dang H, van der Kraan J, et al. T1直腸癌の局所切除後の再発リスク：メタ回帰によるメタ分析。Surg Endosc. 2022;36:9156-68。
- 大腸がんガイドライン。
- Moolenaar L. TESAR 試験の中間解析: 早期直腸癌の局所切除後の根治手術と補助化学放射線療法を比較する多施設ランダム化試験。2024 年 3 月 20 日と 21 日の Digestive Disease Days で発表。
#補助化学放射線療法は早期直腸癌患者にとって有望な治療選択肢であると思われる