健康

薬局給付管理者 – 健康な懐疑論者

医療は米国経済の大規模かつ複雑な部門です。さまざまなタイプの医療サービスの提供と管理を行う企業が数多く誕生しています。処方薬は、医療費全体の中では比較的小さな割合を占めていました。しかし、一般的な症状に対する新薬の発見の波と、製薬会社が価格を可能な限り引き上げる決定を下したことで、この分野は長い間で最も急速に成長してきました。医薬品の支出が増加すると、医療保険と政府はコスト管理の改善に支援を求めました。その結果、薬剤給付管理者が誕生しました。名前が示すように、薬剤給付管理者は、自己負担の雇用主、民間医療保険、および一部の政府プログラムの処方薬給付を管理します。 処方薬給付の管理には、通常、患者に薬を提供するための小売薬局や郵送薬局との契約、薬の費用請求の処理と支払い、「処方薬集」の内容を決定し、価格に関してメーカーと契約し、特定の患者や病気に最適な薬について患者や医師と相談するなどの作業が含まれます。処方薬集には、健康給付プランでカバーされる薬が記載されています。メーカーは、処方薬集に載るため、または薬の分野で優先的な位置を得るために、より大きなリベートや割引を支払うことがよくあります。これらのサービスに対して、薬局給付管理者はさまざまな方法で報酬を受け取りますが、これが多くの論争を引き起こしています。 PBM は、サービスに対して定額料金を請求するだけで済みます。処理された医薬品請求ごとに料金を請求したり、一定期間に各被保険者に対して一定額を請求したり、あるいは比較的異論のない他の方法を取ることもできます。その代わりに、PBM は、処方箋の位置付けに関してメーカーが支払った割引やリベートの一部を保有することで、一般的に利益を上げることを選択しました。合計額は、健康保険の顧客から隠されることがよくありました。この方法は、歪んだインセンティブにもつながりました。リベートや割引の一部を保有している場合、最低価格ではなく、最高のリベートや割引を得ることに関心があるのです。したがって、メーカーがより高い料金を請求しても、割引率が高い場合は、PBM にとって問題ありません。 こうした慣行が周知の事実になると、顧客は憤慨し、規制当局は調査を開始しました。PBM は収益の仕組みについて「透明性」を高めようとしましたが、実際には、リベートや割引ではなく、製薬会社から「管理」手数料を徴収するという、新しいごまかしの方法に切り替えただけです。聞こえは良いですが、コストへの影響は同じです。また、同時に小売薬局が PBM の報酬が不十分であると不満を訴えていたため、不満はさらに高まりました。 薬剤給付管理会社業界は急速に統合が進みました。現在、基本的に大手は 3 社です。UnitedHealth Group 所有の OptumRx、Cigna 所有の Express Scripts、Aetna/CVS 所有の Caremark です。Aetna/CVS は、非常に大規模なドラッグ ストア チェーンも所有していることに留意してください。これらの大手 PBM はすべて、郵送薬局施設も所有しています。他の大手健康保険会社も、薬剤給付管理会社を所有しています。最近の医療ではよくあることですが、少数の大規模組織が多くの業務をコントロールしています。そして今、それらはすべて規制当局の監視下にあります。連邦取引委員会は最近、PBM に対する同委員会の考えを正確に示すレポートを発表しました。「薬剤給付管理会社: 薬剤費を高騰させ、メイン ストリートの薬局を圧迫する強力な仲介業者」 （FTCレポート） 報告書は、他の問題の中でも、小売薬局や郵送薬局を所有する PBM は、非系列薬局よりも所有薬局にかなり高い報酬を支払う傾向があると指摘している。PBM は評判を得ているが、報告書は PBM に問題を帰属させるには少々大げさすぎるかもしれない。しかし、大手ヘルスケア企業のロビー活動や選挙資金が国民、立法府、規制当局の怒りを克服しない限り、特に報酬に関して、その活動はさらなる制限を受けることになると思われる。そしてその間、雇用主や健康保険は、代わりの管理者を探し始め、サービス パッケージを分割するか、より透明性の高い方法で報酬を受け取る意思のある小規模…